北京：醫保卡借他人冒用將被暫停結算

昨日，北京市醫保局發佈關於《北京市醫療保障領域違法違規行爲行政處理實施辦法（試行）》的通知，通知指出，北京市市、區醫療保障行政部門根據不同情況對醫療保障領域違法違規行爲作出包括責令改正、責令退回或責令追回、暫停參保人員醫療費用聯網結算等行政處理。其中，參保個人存在將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重複享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品等情形時，至少暫停其醫療費用聯網結算3個月。

通知中提出，爲加強醫療保障基金監管，進一步落實醫療保障基金監管職責，加強醫療保障領域違法違規行爲的行政處理，制定本辦法。在總則部分，明確了本辦法制定的法律法規等依據，並界定了本辦法規範的行政處理措施的類型。同時，北京市醫療保障局執法處依法查處本市醫療保障領域應予以行政處罰的違法行爲。定點醫藥機構違反《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）規定，造成醫療保障基金損失的，應依法對其作出行政處罰。符合《北京市醫療保障領域輕微違法免罰和初次違法慎罰辦法》規定的，依法作出不予行政處罰，不得以行政處理代替行政處罰。

通知中第二至四章則分別對不同的行政處理措施，即責令改正、責令退回或責令追回、暫停參保人員醫療費用聯網結算的具體適用情形、適用標準、適用程序等要求進行了明確。

定點機構過度診療可約談有關負責人

其中，責令改正是指北京市市、區醫療保障行政部門責令定點醫藥機構、個人、用人單位、醫療保障經辦機構立即停止和糾正違法違規行爲，並要求在規定期限內改正的行政處理措施。發現應當責令改正的行爲的，應送達《責令改正通知書》，責令當事人立即或者限期改正違法行爲，限期改正的一般不超過10天（自然日）。整改期滿後，被責令整改對象應當向醫療保障行政部門提交書面整改報告，並接受醫療保障行政部門的複覈。

對於定點醫藥機構有分解住院、掛牀住院；違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重複收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；爲參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等行爲之一，未造成醫療保障基金損失的，由醫療保障行政部門責令改正，並可以約談有關負責人。

同時，對於參保個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重複享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正。

重複享受醫保待遇將被責令退回

責令退回是指北京市市、區醫療保障行政部門責令醫療保障經辦機構、定點醫藥機構或個人在規定期限內退回因違法違規行爲造成損失的醫療保障基金的行政處理措施。責令追回是指北京市市、區醫療保障行政部門追回被侵佔、挪用的醫療保障基金的行政處理措施。

通知中強調，北京市市、區醫療保障行政部門發現存在應責令退回、責令追回行爲的，及時送達《責令退回（追回）醫保基金通知書》，責令當事人立即或者限期退回醫療保障基金，並按通知要求複覈。

其中個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重複享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益，造成醫療保障基金損失的，由醫療保障行政部門責令退回。隱匿、轉移、侵佔、挪用醫療保障基金或者違規投資運營的，由醫療保障行政部門責令追回。

造成2萬元以上損失暫停結算12個月

通知還指出，參保人員有將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重複享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益等情形之一時，未造成醫療保障基金損失或者造成醫療保障基金損失金額不滿0.5萬元的，暫停其醫療費用聯網結算3個月；造成醫療保障基金損失金額在0.5萬元以上不滿1萬元的，暫停其醫療費用聯網結算6個月；造成醫療保障基金損失金額在1萬元以上不滿2萬元的，暫停其醫療費用聯網結算9個月；造成醫療保障基金損失金額在2萬元以上的，暫停其醫療費用聯網結算12個月。

此外，對於有特殊情況的，通知中還表示，醫療保障行政部門應當綜合考慮違法行爲的事實、性質、情節、社會危害程度以及主觀過錯等因素，決定暫停醫療費用聯網結算的時長。