多元支付 12家在滬醫療機構上線醫保商保直賠服務

多元支付，破解創新藥“不可能三角”

12家在滬醫療機構上線醫保商保直賠服務，醫保支持創新的“上海模式”正在形成

一路“燒錢”的國產創新藥，終於要賺錢了？

前不久的三季度財報季，不少創新藥企交出的成績單，傳遞出了這樣的信號。比如總部位於上海張江的再鼎醫藥，第三季度實現營收1.023億美元，同比大幅增長47.72%；虧損淨額4167.1萬美元，較去年同期大幅收窄近40%。此前，再鼎醫藥表示，爭取在2025年底前實現盈利。

由於需要投入鉅額的研發資金和渠道建設、市場推廣費用，創新藥企前期虧損在所難免。但要讓創新可持續，離不開合理的回報機制。此時，處在生物醫藥產業發展鏈條後端的支付環節，就變得尤爲關鍵。

作爲中國醫藥市場最大的支付方，醫保部門在“保基本”的前提下，正以前所未有的力度支持創新藥發展。而這個過程，又需要打破一個“不可能三角”——參保人和醫保基金的承受能力、臨牀合理的用藥需求、企業投入和回報，三者能調和嗎？

“這既需要存量改革，又需要增量改革。”上海市醫保局相關負責人表示，如果說完善醫保談判以及集採規則、推進醫保支付方式改革等存量政策爲支持創新騰出空間，那麼探索創新藥定價和多元支付機制，就是增量改革的重點。

去年7月，上海出臺《進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》(“28條”)，基本醫保和商業保險攜手對上海“新優藥械”目錄內產品實現全覆蓋，率先推進醫保商保直賠服務，創新藥械入院更加快捷……

以制度創新爲核心，種種堵點逐步打通，藥企、醫院、醫保部門、商業保險機構等多方漸漸形成合力，醫保支持創新藥械發展的“上海模式”正在形成。

量與價的“算術題”

所謂多元支付，就是基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康保險和醫療救助等支付方式相互補充，構成完整的醫療保障體系。其中，基本醫保是絕對主力。

11月28日，2024年國家醫保藥品目錄公佈。此次新增的91種藥品中，有38種是“全球新”的創新藥，無論比例還是絕對數量都創歷年新高，創新藥談判成功率超過90%。

在國家醫保局官方微信的留言區，最高讚的是這麼一句話：“醫保不僅是個民生部門，也是一個經濟部門，創造價值、創造空間，做到民生與經濟雙重保障。”

而對創新藥企來說，進不進醫保目錄，曾經是個兩難問題——進了目錄，藥價大幅降低；不進目錄，難以佔據市場。這是一道關於量與價的算術題，還不是光降價就能解決的問題。

“以前就怕價格降了，結果入院出了問題。”再鼎醫藥大中華區首席商務官朱彤道出企業共同的擔憂。

協議期內國家醫保談判藥品(即“國談藥”)進入醫院，需要通過醫院藥事會審議。這是創新藥入院的第一關，卻也是一道難關。艾昆緯企業管理諮詢執行總監柴研告訴記者，由於用藥目錄調整程序複雜、醫院擔憂藥品費用影響績效考覈成績和醫保收支平衡等原因，部分地區存在藥事會召開慢、經主管部門多次督促後才召開的現象，有的醫院甚至幾年都開不了一次會。

爲了打通創新藥入院堵點，上海市醫保局、市衛健委和上海申康醫院發展中心要求，定點醫療機構在醫保目錄調整後一個月內召開藥事會，討論相關藥品進院事宜。對於當年新增進入目錄的藥物，上海執行爲期三年的單列支付政策，不佔用醫院醫保額度，以消除醫生用藥顧慮。據艾昆緯統計，對比2023年各地國談藥品落地情況，上海三級醫院平均藥品配備率居全國第一。

人爲的堵點打通之後，回到那道算術題：以價換量究竟劃不划算？從上海的數據來看，答案是肯定的。

今年1—7月，國談創新藥在全市醫藥機構中的結算金額同比增長100.1%，上海15個I類新藥同比增長124.6%。華領醫藥研發的糖尿病首創新藥華堂寧(多格列艾汀片)，2023年上海全年結算金額爲12.43萬元，納入2024年醫保目錄後快速增長，今年1—7月結算金額已達2.01億元。

朱彤提到，再鼎醫藥的衛偉迦(艾加莫德α注射液)納保後實現快速放量，今年前三季度銷售收入達到6370萬美元，有望成爲自免領域的重磅藥品。“這激勵我們不斷推出更多具有創新性和競爭力的藥品，形成正向良性循環。”

商保入院的“應用題”

當然，並非所有國產創新藥都能被納入醫保藥品目錄。商業健康保險對於拓展創新藥支付路徑的作用日益凸顯。

今年國談結束後的一週內，國家醫保局就主持召開了醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會。11月27日，國家醫保局又發文稱，正積極策劃推進醫保數據賦能商業保險公司、實現醫保基金與商業保險同步結算等支持政策，促進商保市場與基本醫保之間的良性互動。

2023年，我國商業健康保險保費收入約9000億元，但整體賠付率尚有待提高。

“商保如果能夠壯大起來，將爲創新藥支付帶來巨大潛力。”朱彤說，再鼎醫藥也在積極對接商保，多款創新藥械被納入“滬惠保”保障範圍。比如，腫瘤電場治療儀愛普盾進入“滬惠保”以來，已有超200位患者進行報銷理賠，最高報銷比例爲70%。加上基金會慈善捐贈，患者年治療費用最多可從50餘萬元降至15萬元。

包括“滬惠保”在內，上海醫保部門在賦能商保發展方面開展了一系列先行探索。今年9月底，上海又有大動作——在上海市醫保局、上海金融監管局、上海保險交易所推動下，中國太平洋保險旗下的太平洋健康險、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作爲首批參與保司，瑞金醫院、華山醫院、華東醫院、肺科醫院等12家在滬醫療機構正式上線醫保商保直賠服務，服務覆蓋門診和住院。

這意味着，一位既有基本醫保又買了上述兩家保司特定商業保險的患者完成直賠授權後，到這12家醫院中的任意一家就診，可以“一站式”完成醫保以及商保的報銷理賠，獲得如醫保結算般“絲滑”的商保同步結算體驗。

“這在過去是很難實現的。”業內人士指出，我國商業健康保險主要採用“事後報銷”的理賠方式，患者需要全額墊付醫療費用，然後帶着病歷、發票、費用清單等材料去保司理賠，費時又費力。商保公司若要直接把結算系統接進醫院，往往面臨綜合改造成本高、分賬流程複雜、理賠風控等問題，推進也很困難。

一位公立醫院負責人直言，在商保進院結算這件事上，醫院好像“一直沒什麼動力”，“如果在醫保之外重新建立一套商保支付體系，先不說改造和墊資成本，數據泄露就是個大問題”。

重重困難下，政府牽頭搭臺，打開了思路。今年開始，在確保數據安全的同時，上海醫保部門和大數據管理部門、金融監管部門共同探索醫保數據對商業保險開放共享機制。在此基礎上，醫保商保直賠平臺建成，同步結算成爲現實。

截至今年12月2日，上海已經有1148人完成了直賠授權，發生直賠交易172筆，其中169筆門診、3筆住院。醫保商保直賠服務將逐步覆蓋至全市所有二三級醫院，並吸引更多保司加入。

醫保對商保的賦能不是單方面的，而是“雙向奔赴”。“我們希望商保參加到全鏈條支持創新藥的過程中。除了後端支付，業界還希望商保公司更多參與到對創新藥的前端投資中。對於這些創新支持型商業保險，我們醫保應該更加支持。”市醫保局相關負責人說。

長期主義的“綜合題”

醫保先行，商保跟進，創新藥正迎來更廣闊的商業化空間。

自2015年藥品審評審批制度改革以來，中國創新藥已走過近10年曆程，取得矚目成就。據中國醫藥工業信息中心統計，2017年至2023年，中國獲批上市的國產創新藥數量累計達到120款。艾昆緯一份報告顯示，中國醫藥企業研發全球貢獻率已經超越歐洲，僅次於美國。

“中國的生物醫藥產業發展進入了歷史上最好的年代。但也要看到，我國生物醫藥產業發展面臨挑戰。”在近期舉辦的第九屆醫藥創新與投資大會上，十四屆全國政協常委、經濟委員會副主任，中國國際經濟交流中心理事長畢井泉指出，當前創新藥定價偏低、醫院採購不積極，整個行業仍未走出資本寒冬，創新藥的商業環境有待進一步改善。

甚至有一種聲音認爲，中國創新藥“花期很短”。

“我個人不太同意這種說法。”朱彤說，對生物醫藥行業而言，10年是一個很短的週期，難以稱之爲“花期”，中國創新藥處在快速發展、不斷成熟的階段，隨着近年來一系列支持政策出臺，行業迎來發展新機遇。

柴研也認爲，創新如同一場長跑，到最後才能見分曉，對於監管方、支付方和企業來說都是長期的課題和挑戰。

今年8月，一場生物醫藥企業溝通會在上海市醫保局舉行。記者在現場感受到，由於採用閉門會的形式，不論企業方還是醫保方都聊得開放，也很深入。有企業代表開玩笑說，“負責上海銷售工作的同事很幸福，因爲業績有盼頭”，還有企業代表提出各種具體問題，醫保部門相關負責人一一作出迴應。

時間再推回今年1月，就在2023年國家醫保藥品目錄實施第10天，市醫保局牽頭組織了一場藥企、醫院和政府部門三方互動交流活動，爲企業與醫療機構搭建溝通平臺。同時，上海醫保部門就企業反映的痛點問題向國家部委建言，推動優化完善支持政策。

談到上海對創新藥的態度，復宏漢霖執行董事、首席執行官朱儁用了“珍視”二字。

他向記者提到印象很深的一件事：除了上海，復宏漢霖在美國、歐洲、日本等地都有員工，這些外籍員工在溝通時都愛把“上海總部”掛在嘴上，“說明上海在創新藥領域的競爭力得到全球認可——這不僅是藍圖，而是已經實實在在地發生了”。(記者 周程禕)