發熱、咳嗽入院，10天后進ICU，醫生：快做這個檢查！

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診斷思路不能亂！

撰文 | 李鴻政

42歲女性患者，因“發熱、咳嗽10天”收入呼吸內科。入院時胸片提示肺炎，抽血化驗感染指標偏高，血白細胞計數16×109/L。管牀醫生聽診雙肺，左肺溼囉音，肺炎診斷板上釘釘。

想到患者病程不短，在社區機構也用過抗生素但效果不好，於是管牀醫生決定使用哌拉西林他唑巴坦注射液治療。

抗生素無效，確診肺膿腫？

住院第三天，管牀醫生查房時發現患者還是發燒，最高體溫依舊39°C。

爲什麼患者用了三天抗生素還在發燒呢？而且峰值絲毫沒有降低。複查血白細胞，還是偏高。患者還是有咳嗽，痰不多，偶有胸口痛。

家屬急了，管牀醫生解釋：“我們要先分析爲什麼用藥效果不好。”

第一，考慮抗生素沒覆蓋到致病菌；

第二，還要考慮會不會大方向錯了，比如患者並不是普通的細菌感染，而是其他病原體，比如說結核菌，會不會有肺結核可能。

患者丈夫一聽到肺結核，臉色就變了，說姨媽就有肺結核，整個人瘦了幾十斤，都快不成人樣了。

管牀醫生心裡咯噔了一下，說：“如果患者身邊有肺結核的病人，那還是得小心爲好，但前後留了三次痰，都沒有發現抗酸桿菌，而且看胸片的表現也不大符合肺結核。所以你也不要太擔心。”

爲進一步明確診斷，管牀醫生決定先做個CT檢查。

管牀醫生準備向患者本人說明情況，來到牀旁，發現患者正在咳痰。

管牀醫生湊近一看，這是一口血性痰，合着一點濃痰，但鮮紅色還是很明顯。讓人不寒而慄。患者丈夫頓時就喊了出來：“你怎麼咳出血了啊，別咳了！別咳了!”

當天下午就安排了CT。

管牀醫生一看CT結果，整個人都不好了。患者不是普通肺炎，也不是肺結核，而是肺膿腫啊！

“能不能治？”患者丈夫問管牀醫生。

“能治，肺膿腫不是絕症，不用害怕。”管牀醫生說，“只不過肺膿腫比肺炎要難纏一些。肺膿腫病竈很大，我們可以嘗試更換別的更強一些的抗生素，然後治療時間也要更長一些，才能徹底殺掉這些細菌。”

另外，患者要做纖維支氣管鏡檢查，就是把一根手指般粗的管子從鼻腔伸進去，進入肺臟，到達這個病竈附近，幫她吸吸痰，清理乾淨那些髒東西，說不定會好得更快一些。纖支鏡檢查這個治療措施，管牀醫生之前已經得到了上級醫生的批准了，所以纔會跟家屬這麼說。

纖維支氣管鏡檢查結束後，很快組織化驗結果出來了，在這些組織中找到了很多炎症細胞，符合肺膿腫表現，沒有發現腫瘤細胞，也沒有發現結核菌。患者就此確認診斷了嗎？

入院10天，毫無進展？

自從診斷肺膿腫並且更換抗生素後，又過了3天，患者仍然有發熱。

而且這次最高體溫還燒到了39.5°C，管牀醫生自己也是蒙圈了，只好求助上級醫生。

大家又把胸部CT重新找出來，重新認認真真看看片子。

“的確像是肺膿腫啊，血象也符合，體徵也符合。”上級醫生喃喃自語。問題是，患者爲什麼會有肺膿腫，這個細菌從哪裡來的。

“你這樣，把抗真菌藥物也一起加上。”上級醫生給管牀醫生指示。“雖然我們目前沒有真菌感染的證據，但我們抗擊細菌效果不好，還是要警惕真菌感染可能。”

增加了抗真菌藥物後，又做了一次纖維支氣管鏡檢查。因爲患者痰黏稠，用了祛痰藥效果也不好，爲了看的更清晰，同時也爲了更好地把痰液引流出來，所以又做了一次纖支鏡。

患者還是有發燒、咳嗽、咳痰。此時住院差不多10天了。患者比入院時瘦了一圈，足足瘦了5kg。

“不能再等了，患者現在診斷肺膿腫，但是不能完全排除肺癌、肺結核等，而且會不會有真菌感染也不知道，會不會有其他問題也不知道，乾脆我們直接做肺穿刺，把這個膿腫裡面的東西抽出來化驗，就一目瞭然了。”大家討論的時候，上級醫生建議說。

肺穿刺，其實算是微創小手術。但畢竟是穿刺肺部，還是有一定風險，比如造成氣胸，或者穿到血管造成大出血等，但這個可能性不大，因爲醫生是在B超定位下穿刺的，看的比較清楚。

穿刺順利完成。患者沒有發生不良併發症。現在要做的，就是等待病理結果回報。由於患者反覆有發熱，上級醫生讓管牀醫生多抽一管血，查風溼免疫方面指標，要排除這方面疾病。

反覆發熱的患者，一般多見三種情況，一種是感染，一種是腫瘤，還有一種就是風溼免疫方面疾病。眼前這個患者，大家還是傾向於感染性疾病。

病情加重！關鍵結果浮出水面……

當晚8點，患者逐漸出現氣促。管牀醫生到牀旁一看，見患者嘴脣有些發紺，心裡隱隱感覺到大事不妙了，趕緊讓護士接上心電監護。

管牀醫生冷靜下來，分析會不會是肺穿刺的時候搞破了肺，弄成氣胸了？管牀醫生趕緊用聽診器仔細聽了雙肺，並且反覆對比，但兩個肺的呼吸音還是對稱的。於是趕緊做個牀旁胸片。管牀醫生讓護士打電話讓放射科過來。同時仔細排查有沒有其他問題，這一查，又發現了問題，患者今天一整天也沒多少尿啊！

這真的是屋漏偏逢連夜雨了。一個病患，一旦出現尿少或者無尿，意味着腎臟也損傷了。人體是一個整體，但病重的時候，最先倒下的往往是腎臟。如果處理不好，下一個可能就是肝臟、心臟了。一想到這，管牀醫生就不淡定了。

心電監護接上後，看到血氧飽和度還有95%，這是在吸氧的前提下的。還勉強。患者突然出現氣促，除了考慮氣胸，還要警惕會不會有肺栓塞、心衰等情況啊。這是一個內科醫生的基本臨牀思維。

上級醫生聞訊後也趕了回來，胸片此時也做完了，沒看到氣胸。經過評估後，認爲患者還是病情加重了，爲了以防萬一，還是先去ICU加強監護吧。

當即決定將患者轉入ICU，幸虧，當晚患者面罩吸氧就能維持住了，無需氣管插管。

大家都在分析，爲什麼患者會突然出現氣促，到底是肺部的問題，還是心臟的問題。還是說兩個都有呢？

良久，科主任才發話，“患者如果是感染性疾病，比如普通的肺炎或者肺膿腫，按道理來講，我們這些抗生素都是夠強夠猛的了，而且又是吸痰、又是纖支鏡等，應該會有些效果的，但事實是患者仍然不停發燒，呼吸道症狀沒有緩解。這說明什麼問題？答案是很顯而易見的，患者可能根本就不是感染方面疾病，或者說感染不佔據主要位置。”

下午，肺穿刺結果出來了。所有關於肺結核、肺癌的結果都是陰性的

同時，肺穿刺有一個重磅發現：送檢組織內有肉芽組織，鏡下可見凝固性壞死還有多核鉅細胞。

Q

聰明的你看到這裡是不是已經能確認患者的診斷了呢？

本文來源：聽李醫生說

責任編輯：Lin

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