國家推動醫保數據透明化提升，醫療健康數據加速“跑起來”
21世紀經濟報道記者 李佳英 廣州報道
12月4日，國家醫保局公佈黑龍江、江蘇等5個省份數據工作組建設進展，介紹了這些省份如何定期向定點醫藥機構等公開“家底”。
21世紀經濟報道記者分析五省公開數據內容發現，各地不僅關注醫保基金的整體運行情況，還深入到醫療機構的具體費用、病案管理、服務質量等多個維度。
具體而言，公開內容涵蓋了醫療機構結算清單質控與入組、DIP點值、醫療機構盈虧狀況及特例單議病例明細等關鍵信息。
部分省市還針對基礎病種與重點病組，單獨列出了詳細數據，如各醫院基礎病種次均費用、門診次均費用、醫保費用比例，以及住院人次變化、重點病組運行態勢和風險預警情況等。
首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道記者指出：“這個動作，對未來是很強的信號——醫保以一種更開明、陽光、公正的方式方法，安全地推動數據共享。這些信息，更接近於醫保數據、部分醫療數據的主動曝光，既原則、方針以後，又形象地指導、勸勉各方參與者。”
醫保數據公開進程加速
2024年7月，國家醫療保障局辦公室關於印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知指出，建立醫保數據工作組。各統籌地區需積極響應，定期向定點醫藥機構等公開醫保基金的運行情況，揭開醫保基金的“神秘面紗”。
此後，我國醫保數據透明化進入新階段。
在此指導下，各統籌地區探索成立醫保數據工作組，由不同級別、不同類型的醫藥機構代表組成，人數不少於8人，成員每年更換調整。數據工作組配合地方醫保部門通報該地區醫保基金運行整體情況、分項支出、醫療機構費用分佈等。
北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇告訴21世紀經濟報道記者，各地醫保數據工作組配合醫保部門及時通報醫保基金運行方面的情況，提高了工作透明度。
截至2024年11月中旬，12個省份已從省級層面出臺數據工作組有關工作規則，19個省份的部分統籌地區層面出臺有關工作規則，1個省份未開展相關工作。
各市公開數據的頻率與方式不盡相同，其中，黑龍江、江蘇、山東、陝西、甘肅五省表現突出。江蘇南京市通過“醫保高鐵”信息平臺實現數據實時公告，信息化程度較高。
而多數省市則採取週期性公開方式，如黑龍江省13個統籌區按月度和年度公開數據，江蘇省徐州市按季度通報，山東省17個統籌區則採取月告知、季公佈、年通報的方式，甘肅省16個統籌區則實施月度、季度和年度通報的公告機制。
此外，陝西省西安市月度告知多個指標，榆林市則按照“月告知、季通報、年清算”的工作機制進行數據公開。
仲崇明告訴21世紀經濟報道記者，目前定期發佈有優點，而未來大概率會向南京做法靠攏。
公開的數據內容不僅涵蓋醫保基金整體運行情況，還深入醫療機構的具體費用、病案管理、服務質量等多個維度，爲醫保管理的精細化提供了有力支撐。
例如，黑龍江省詳細披露醫療機構結算清單質控、入組、DIP點值及“盈虧”等信息。江蘇省的數據公開維度更爲豐富，南京市“醫保高鐵”信息平臺包含分組管理、病組費用排行、病案管理、點數管理、費用結算、效能指標、再住院、風險提示等11個模塊。
在仲崇明看來，上述通報信息的具體每一項對醫療機構都有現實意義，醫療機構內部各部門、各專業、各崗位上都可以進一步參照瞭解。再比如，醫療機構“盈虧”、特例單議病例明細，更是非常聚焦。這對於改善醫院管理層的簡單粗暴現象，倡議比學趕超、互通有無，很有幫助。
部分省市還單獨列出基礎病種數據、重點病組運行情況。如徐州市按季度通報20個基礎病種在各家醫院的次均費用、門診次均費用、醫保費用比例等數據。住院人次變化、重點病組運行情況、風險預警情況等信息則被臨沂市按月通報。
此外，黑龍江、江蘇、甘肅等省均對結算情況給予重點公開，包括結算清單上傳、質控及月結算等。
鄧勇指出，這些措施有助於次年6月底前全面完成前一年度基金清算，縮短費用結算時間，並向醫療機構定期反饋入組、結算信息，同時鼓勵通過基金預付緩解醫療機構資金壓力。
數據共享進一步閉環
此次公告圍繞數據工作組向醫療機構通報醫療數據展開，各地實踐探索成果爲數據共享提供了新視角。數據共享進一步閉環，儼然已成爲醫保改革新亮點。
仲崇明認爲，從一件新事的視角看，目前這些通報內容是很驚豔的，超乎於預想。這說明醫保部門是站在專業、有用的視角謀劃這件常態化的大事，而不僅僅是行政示範。
“感覺這就是放開了，目前就是一個能上臺面的成品顯示。未來，還可以不斷細化、深化，當成科學、人文、計算、管理、服務的課題來做。”仲崇明進一步指出。
醫保數據，乃至醫療健康大數據，已受到國家相關部門的高度重視。
2024年1月，國家數據局等17部門聯合發佈的《“數據要素x”三年行動計劃(2024-2026年)》明確提出，公立醫療機構可在合法合規的前提下，向金融、養老等經營主體共享數據，以支撐商業保險產品、療養休養等服務的精準設計，並拓展智慧醫療、智能健康管理等數據應用的新模式新業態。
此外，醫療數據對醫療機構、醫療系統發展亦有重要作用。
浙江大學醫學院附屬第一醫院黨委書記樑廷波認爲，讓醫療健康公共數據在醫療系統內部“跑起來”，對於提升“三醫”協同治理能力、推動公立醫院高質量發展以及精準強化重點人羣健康管理等方面具有重要現實意義。數據的互通有助於衛生政策的調整、醫保醫療的動態監測以及慢病發病趨勢的提前掌握和研判。
然而，數據流通仍面臨諸多難點。業內人士認爲，數據資產權屬確認困難、數據資產管理意識與能力不足、數據質量控制水平薄弱、數據價值評估體系不成熟是當前醫院開展醫療健康數據流通繞不開的關卡。
仲崇明強調，除目前醫保部門向醫療機構公開的統計數據、局部樣本外，所有醫保數據必須遵守一定的封閉、安全運行原則，以實現數據的閉環和價值發揮。
在推進“健康數據跑起來”的進程中，民營體檢機構等第三方醫療健康數據的融入備受關注。
在鄧勇看來，爲確保數據的有效整合與共享，首要任務是建立統一的數據標準和規範，使民營體檢機構的數據格式、內容等符合標準。與醫保部門的合作同樣不可或缺，民營體檢機構需積極參與數據共享工作，按要求提供體檢數據。醫保部門可視情況將部分體檢數據納入醫保數據工作組的通報範圍，如體檢結果、疾病篩查情況等。
“民營體檢機構還需加強自身的信息系統建設，確保數據的準確性、完整性和及時性，爲數據對接提供堅實基礎。同時，數據安全和隱私保護原則必須嚴格遵守，患者的隱私和數據安全應得到切實保障。藉助人工智能、大數據等技術手段，民營體檢機構可對體檢數據進行深度分析和挖掘，爲醫療決策、疾病預防等提供有力支持，從而更好地融入健康數據的共享和利用體系。”鄧勇進一步指出。