急性心梗，常規用螺內酯總體無益！NEJM全球多中心RCT

既往研究表明，醛固酮受體拮抗劑（MRA）可以降低心梗合併心衰患者的死亡率。

然而，11月17日新英格蘭醫學雜誌（NEJM）發表的CLEAR SYNERGY（OASIS-9）研究表明，在未出現左室功能障礙的急性心梗患者中，與安慰劑相比，螺內酯總體上並不能改善預後。

這項多中心隨機對照研究採用2×2析因設計，從全球14個國家104家中心納入7062例接受冠脈介入治療的急性心梗患者，隨機分配接受螺內酯或安慰劑以及秋水仙鹼或安慰劑治療，其中3537例被隨機分配至螺內酯組，其餘3525例被分配至安慰劑組。

研究設了兩個主要終點：（1）心血管死亡或新發心衰/心衰加重的複合事件，以事件總數進行評估；（2）首次心梗、中風、新發心衰或心衰加重、心血管死亡的複合事件。

在進行分析時，該研究中45例（0.6%）患者的生命狀態未知。

分析結果顯示，中位隨訪3年期間，螺內酯組和安慰劑組中心血管死亡或新發心衰/心衰加重的複合事件發生率分別爲1.7例/百人年和2.1例/百人年（調整非心血管死亡的競爭風險後，HR=0.91，P=0.51）。

螺內酯組和安慰劑組中首次心梗、中風、新發心衰或心衰加重、心血管死亡的複合事件發生率也沒有明顯差異（7.9% vs. 8.3%，調整非心血管死亡的競爭風險後，HR=0.96，P=0.60）。

但是，根據實際治療情況進行的分析顯示，在排除第一天就停用研究藥物的患者並審查7天后停用藥物的患者後，螺內酯組中兩個主要終點事件發生率均顯著低於對照組：心血管死亡或新發心衰/心衰加重的複合事件發生率爲1.5% vs. 2%（HR=0.79，P=0.047），首次心梗、中風、新發心衰或心衰加重、心血管死亡的複合事件發生率爲5.8% vs. 7.2%（HR=0.83，P=0.046）。

另外，無論是意向性分析還是根據實際治療情況分析，螺內酯組的新發心衰/心衰加重發生率均顯著低於安慰劑組（治療意向分析：1.6% vs. 2.4%，HR=0.69，95%CI：0.49~0.96；根據實際治療情況分析：1.3% vs. 2%，HR=0.67，95%CI：0.46~0.98）。

螺內酯組和安慰劑組的嚴重不良事件發生率分別爲7.2%和6.8%，螺內酯組中導致研究藥物停用的高鉀血癥及男性乳房發育的發生率較高。

值得注意的是，該研究關於秋水仙鹼的結果已在前不久的2024 TCT年會上公佈，同樣得出了陰性結果。

該研究中患者的平均年齡爲61歲，20%爲女性，95%爲ST段擡高型心梗（STEMI），既往有心衰病史者不足1%。

該研究結果同時在2024年美國心臟協會（AHA）年會上發佈時，研究者指出，該研究中大約26%的患者停藥，這高於預期。另外，在過去20年中心梗患者的預後有了明顯改善，因此要顯示出治療效果的差異更具挑戰性。

另有專家表示，該研究中大多數患者爲STEMI患者，就診時病情穩定，左室功能障礙或心衰患者很少，不良事件發生率很低。該研究結果可能受到低於預期的事件發生率和同時服用秋水仙鹼的影響。在該研究中，秋水仙鹼組腹瀉發生率較高，可能因此而停藥的患者比例更高。螺內酯可以降低新發心衰或心衰加重的風險，未來需要確定獲益最多的患者。

[1]Routine Spironolactone in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med, November 17, 2024

[2]In PCI for MI, spironolactone does not meet primary endpoints but may show benefit in HF. Healio, November 17, 2024

轉載：請標明“中國循環雜誌”

本刊所有文章全部免費閱讀和下載！

登錄中國循環雜誌官網（www.chinacirculation.org）“期刊目錄”或小程序（中國循環雜誌+），可免費閱讀和下載本刊所有文章！