深度｜醫保局釋放醫保數據開放信號 數據互通或是行業發展核心突破口

南方財經全媒體記者 孫詩卉 實習生 週末 上海報道

近日，國家醫保局發文《醫保帶來的發展新增量》，文中提到，正在積極謀劃探索推進醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算及其他有關支持政策。

這並非醫保局第一次釋放醫保、商保數據互通的“積極信號”。自2023年6月國家醫保局聯合金融監管總局起草《關於推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議（徵求意見稿）》以來，醫保、商保數據互通問題就提上了日程。

11月7日，國家醫保局召開醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機構參加。就全國統一醫保系統平臺和大數據賦能商業健康保險發展存在的問題障礙，討論了賦能場景、業務需求、路徑方式、保障條件等相關內容。11月27日，國家醫保局、人力資源社會保障部發布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》通知也提出，要進一步推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。

今年9月，國務院《關於加強監管防範風險推動保險業高質量發展的若干意見》（保險新“國十條”）中指明商業健康險發展的新方向，要提升保險業服務民生保障水平，提升健康保險服務保障水平。要擴大健康保險覆蓋面，豐富商業醫療保險產品形式，推動就醫費用快速結算。

商業健康保險在我國醫療保障體系中發揮着顯著作用。推動建立的“1+3+N”多層次醫療保障體系中，“N”即指商業健康保險等其他保障力量。據國家金融監督管理總局數據，截至2024年10月，我國商業健康險保費收入規模達8738.62億元，較去年同期增長達8.45%。業內認爲，本年度健康險保費或有破萬億大關的可能，但距離有關部門此前提出的力爭到2025年健康險市場規模超過2萬億元的目標，尚存一定距離。

“健康體優先”待破局

業內人士指出，目前商業健康險領域出現賠付率整體偏低的情況。從業內多家險企公佈的2023年短期健康險的綜合賠付率來看，包括人身險公司與財險公司的健康險產品，整體平均綜合賠付率未達50%。今年上半年，超過一百家險企健康險整體綜合賠付率中位數約爲39%，較去年同期下降約7個百分點。

醫保局此次發文指出，我國健康險整體賠付率尚有待提高。商業健康保險面臨信息不對稱、機構營銷覈保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題。而當商業健康險賠付率保持在較低水平，參保人“用得上”保險的機率較低，亦會削弱其續保熱情，影響健康險市場長期發展。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對21世紀經濟報道記者表示，當前部分商業健康險的結構性痛點在於保險公司過度聚焦低風險人羣，形成了“健康體優先”的市場現狀。中介和營銷費用高企，侵蝕了保險公司的盈利空間，使得低賠付率背後的盈利模式並不穩固。

此外，目前來看，我國健康險仍在定價、覈保、理賠等方面受制於商業保險與醫療系統數據的分離。國信證券研報表示，由於我國健康險市場起步晚、發展歷程短，經歷時間檢驗的數據儲備稍顯不足。同時，數據有限加之個人信息保護要求，健康險前期覈保主要依賴客戶自身申報，道德風險在一定程度給後續理賠風險施增壓力；而理賠端流程亦受數據掣肘，限制了健康險理賠的效率與精確度。

全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長孫潔在此前接受採訪時對21世紀經濟報道記者強調了商業健康險發展中數據的重要性。“對於商業健康險來講，政策的支持可能尤爲重要，不一定非要財政補貼，但是在這個信息共享這一個環節上，可能對商業健康險會是一個很大的推動。”

當醫保與商業保險穩步實現數據互通，保險公司將能夠在更深入分析醫療和醫保數據的基礎上，提高疾病發生率預測的準確性。業內認爲，通過更加精細的精算，保險公司能夠優化產品方案，降低覈保成本，穩步提升賠付水平，從而將更多創新型產品納入保障範圍，進而提升公衆的健康保障水平。

近期召開的醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會上，國家醫保局副局長黃華波指出，全國統一醫保平臺和大數據是重要的公共資源，各地醫保部門要堅持公共資源使用的公益性和公平性，同時要結合醫保平臺數據具體特點，突出經濟性、安全性和可持續性，既要保證商保機構公平競爭、促進降本增效，又要確保羣衆知情權和信息安全。

不過，在醫保平臺數據共享的進程中，朱銘來同時對21世紀經濟報道記者表示，如果保險公司通過這些數據對客戶做進一步的篩查，可能加劇“精準選擇”和“健康體優先”的現狀。他認爲，隨着未來醫保數據的開放，商業保險公司的發展重點應由狹窄地精確選擇投保人羣，轉換至擴大承保人羣，解決“帶病體”投保問題。並通過數據分析降低獲客成本、壓降營銷費用，建立更加科學合理的定價機制，穩健發揮養老保險體系“第二支柱”作用。

創新藥械仍需商保“激勵”

值得注意的是，創新藥械近年來正在成爲商保發展進程中的重要參與方。

隨着我國經濟發展，人口老齡化問題加劇，居民用藥需求持續增長；同時，新醫改DRG政策（Diagnosis Related Groups，即疾病診斷相關分組）的加快實施，使得醫保支付效率得到有效提升。業內認爲，DRG的改革堅定了醫保基金保基本、廣覆蓋的定位。此前，商業健康險由於數據掣肘，在定價與覈准方面標準嚴格，致使其覆蓋範圍相對狹窄，集中於醫保內的自付費用補充，與基本醫保保障範圍存在重疊。近年來，醫保與商保差異化發展，形成結構互補的政策風向勁吹。醫保局此次發文，引導商保公司和基本醫保差異化發展，更多支持包容創新藥耗和器械，更多提供差異化服務，吸引更多客戶投保，促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動。

就創新藥的發展而言，商保的接入不可或缺。上海高博腫瘤醫院院長李進在今年進博會表示，中國新藥上市之後僅佔整個醫療費用支付的4%， “新藥上市之後，老百姓爲什麼還沒有用到？我們距離老百姓的需求有很大改善的空間。一個藥物如果幾十萬元，普通的老百姓沒有其他支付方式的（幫助），只能因病致貧或者因病返貧，這是我們不願意看到的”。

近年來，市場上涌現多種商業健康險產品，涵蓋了創新藥物和醫療器械，常見的包括惠民保、重大疾病保險以及百萬醫療險等。保險“新國十條”明確指出，要將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康險的保障範圍。在制度定位爲“保基本”的醫保之外，仍需商業健康險作爲銜接創新藥的激勵手段。

去年7月，上海市醫保局等七部門聯合印發《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，提出28條重點支持措施，提出加強“醫保、醫療、醫藥”聯動協同，建立完善多元支付機制，推動將更多優質的創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付範圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性。在國家倡導建立多層次保障體系的大背景下，藥險融合發展需多方共同努力，充分發揮多元支付的積極作用，實現全產業鏈的價值共創。

數據互通或是核心突破口

隨着醫保、商保數據互通的進一步“加碼”，未來商業健康險的發展大有可爲。

宏觀數據來看，2023年，我國醫療支出爲5.7萬億元，其中2.8萬億元來自醫保體系，患者自付規模2.5萬億元，商業健康險（醫療險+重疾險）僅支付了0.38萬億元，佔比7%，商業健康險在醫療保障體系中存在較大的發展空間。華泰證券研報估算，疾病險（主要爲長期重疾險）保費4508億元，支付金額939億元；用於報銷醫療費用的醫療險保費約爲3915億元，支付金額達2856億元。

朱銘來認爲，醫保數據互通或將成爲行業未來發展的核心突破口，“誰能充分利用好這個數據，誰就能走在將來最前沿”。

目前，多地的商保、醫保互通已經進入“現在進行時”。

自7月26日起，上海率先推動“醫保+商保”直賠機制，太平洋健康和中國人壽作爲首批商業保險公司，與上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、復旦大學附屬中山醫院等12家三甲醫院合作，開啓了直賠試點。同時參保醫保、購買醫療險的患者，在指定醫院就診可一次性完成“醫保+商保”的全額報銷和理賠。同時，上海醫保局於近期專門召開會議，介紹上海賦能商業保險發展的相關舉措及實施效果，展望未來增量政策。

此前，浙江省在推進惠民型商業補充醫療保險時，提出深化醫保數字化改革。通過開發醫保公共結算平臺，將商業補充醫療保險納入醫保“一站式”結算範圍，解決投保人賠付和跑腿的痛點。在確保信息安全的前提下，將醫保數據共享給商業保險公司，設計更精準、可持續的產品，打通了政府與市場的利益鏈接點。