神秘面紗——球蛋白升高

作者 | 石立威 趙賀紅

單位 | 開封市人民醫院檢驗科

前 言

在我們臨牀工作中，球蛋白升高並不少見，如果在工作中遇到了一例貧血，而且患者肝功能結果異常，提示總蛋白和球蛋白均明顯增高，你是不是高度懷疑患者是多發性骨髓瘤（MM）了?我們知道免疫球蛋白升高時可以見於感染性疾病、自身免疫性疾病及多發性骨髓瘤等，那麼，該患者是什麼原因呢？讓我們一起來揭開它神秘的面紗，現彙報如下。

案例經過

患者，女，72歲，主訴：發作性心內不適1月，加重4小時。

現病史：患者開始出現心內不適1月，多在活動時出現，伴胸悶、咽喉部堵塞感，休息三五分鐘後可緩解，無出汗，無頭暈、頭痛，每天發作1-3次不等，曾在我院門診診治，考慮“冠心病、心絞痛”，給予口服“阿司匹林、單硝酸異山梨酯、麝香保心丸、曲美他嗪”後發作次數減少。4小時前患者再次出現上述不適，程度較前加重，約半小時後才緩解，爲進一步診治以“急性冠脈綜合徵”收入我院。

既往史：4年前因“右上肢疼痛”在當地衛生院及縣醫院診治，期間發現“高脂血症”4年，給予口服用藥及輸液治療（具體不詳），經治療右上肢疼痛緩解；4個月前因“顏面部水腫”在當地衛生院檢查，期間發現“貧血”，給予藥物治療（具體不詳）；3個月前出現“聲音嘶啞”，曾在當地治療，效果差；1月前發現“高球蛋白血癥”，未治療。

輔助檢查：血常規和CRP結果如圖1；血沉116mm/h如圖2；生化：總蛋白105.8g/L，白蛋白33.8g/L，球蛋白72.0g/L，白球比0.5如圖3。心電圖：竇性心律，心律76次/分，II、III、aVF導聯呈qR型，胸前V2-V5導聯T波高尖。肝膽脾胰泌尿系超聲：肝、膽、脾、胰、雙腎、輸尿管、膀胱未見異常。

圖1 血常規和CRP結果

圖2 血沉結果

圖3 生化結果

根據患者病史、體徵和輔助檢查考慮初步診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合徵；2.輕度貧血；3.高脂血症；4.高球蛋白血癥。

鑑於以上情況，高度懷疑存在血液系統疾病，考慮多發性骨髓瘤可能性大，建議轉科行骨髓穿刺術等進一步檢查明確診斷、指導治療，與患者及家屬溝通後，轉入血液內分泌科進一步診治。輔助檢查：1、骨髓塗片：成熟紅細胞呈繆錢狀排列；漿細胞佔6.0%。如圖4

圖4 骨髓塗片結果

2、骨髓活檢：淋巴細胞竈性分佈;漿細胞散在少見。免疫組化: CD138散在少(+);CD20竈():CD56(-)。如圖5

圖5 骨髓活檢結果

3、流式細胞術檢測結果：提示爲單克隆B淋巴細胞，胞內免疫球蛋白Kappa輕鏈限制性表達；另見約1.3%CD19+CD10幼稚B細胞懷疑爲反應性增生的B祖細胞。如圖6

圖6 流式結果

4、血清蛋白電泳:發現M蛋白條帶，M:18.36%。尿蛋白電泳:尿蛋白以中分子量蛋白爲主，提示選擇性蛋白尿免疫固定電泳:IgM、泳道發現異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型爲IgM-K型。如圖7

圖7 免疫電泳結果

5、MYD88基因L265P突變檢測(ddPCR):未檢測到MYD88基因L265P突變.如圖8

圖8 基因結果

6、淋巴結活檢:淋巴結結構紊亂，生髮中心萎縮或不明顯，淋巴竇尚保存，免疫組化顯示增生的B細胞結節及較多萎縮的生髮中心，結節 間較多血管及竈片狀漿細胞，生髮中心外B細胞增生；免疫組化結果: CD3較多淋巴細胞彌散陽性: CD20、CD79a大量淋巴細胞結節狀及片狀陽性: CD10可見較多萎縮的生髮中心陽性;Ki67生髮中心外熱點區域15%陽性;CD138結節間散在較多陽性;CD21可見形態不規則但結構尚完整FDC網:CD123陰性:Lambda陰性;Kappa散在少量弱陽性。結合HE形態及免疫組化結果，考慮淋巴漿細胞性淋巴瘤可能。如圖9

圖9 淋巴結活檢結果

本例異常漿細胞比例達不到MM診斷標準（10%以上），檢測到單克隆B淋巴細胞及單克隆漿細胞，M蛋白類型爲IgM-K型，結合巴結病理活檢，考慮淋巴漿細胞性淋巴瘤，90%以上的淋巴漿細胞淋巴瘤存在MYD88突變，但是本例MYD8突變檢測陰性。綜上，從檢驗角度而言，該患者LPL/WM診斷成立。

案例分析

患者，女，72歲，通過臨牀表現和輔助檢查，患者確診爲華氏巨球蛋白血癥(WM)/淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL）。華氏巨球蛋白血癥(WM)/淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL），它是一種少見的惰性成熟B細胞淋巴瘤，淋巴瘤細胞主要包括小B淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞、和漿細胞組成；其臨牀表現主要是由淋巴漿細胞和血清IgＭ兩部分造成的。

主要侵犯骨髓，也可侵犯淋巴結和脾臟，90-95%LPL爲WM，僅有少部分LPL患者分泌IgA、IgG，或不分泌單克隆免疫球蛋白,約25%的患者在診斷時無症狀,極易發生漏診和誤診,貧血是WM 最常見臨牀表現和最主要的治療指徵。

世界衛生組織造血和淋巴組織腫瘤分類規定LPL的診斷包括:(1)由小B淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞和漿細胞組成的淋巴瘤;(2)通常侵犯骨髓,也可侵犯淋巴結和脾臟;(3)不符合其他可能伴漿細胞分化的小B細胞淋巴瘤診斷標準。

而將LPL浸潤骨髓同時分泌單克隆性IgM者定義爲WM。因此WM的診斷需要滿足兩大條件:(1)病理檢查證實淋巴漿細胞侵犯骨髓;(2)外周血 檢測到單克隆IgM增高。

此外,免疫表型和MYD88L265P突變是WM 診斷的重要標誌,後者發生率達90%以上,但非特異性的診斷指標。本例患者血清遊離輕鏈結果高於正常值,免疫固定電泳結果提示IgM 單克隆性增生,淋巴活檢中淋巴樣漿細胞瀰漫性增生對於疾病的診斷與鑑別診斷起關鍵作用。

疾病確診後針對患者病情進行個體性化療，可很大程度上爲患者減輕症狀，改善生活質量，提高預後生存率。該患者經歷一次化療後骨痛症狀明顯減輕，淋巴結也在變小，相關檢驗指標也趨向正常，雖不可治癒，但也極大地改善了患者的生活質量。

總 結

該例患者由心臟病住院治療，通過高球蛋白血癥進一步查找原因，經骨髓檢查以及淋巴結活檢檢查後診斷爲華氏巨球蛋白血癥，LPL/WM是血液系統少見疾病，患者爲女性，MYD88基因陰性，確診比較困難，需要結合臨牀表現、骨髓細胞病理學、免疫表型、遺傳學和其他相關檢查結果綜合考慮。

患者各項檢查結果和臨牀表現，最終掀開僞裝，讓患者病情得到確診。該案例充分體現了實驗室檢查在臨牀診斷中的重要性！檢驗與臨牀溝通，可以爲臨牀診斷提供線索，更快的揭發出背後的“始作俑者”，更好的服務於患者！所以，在平時的工作中，檢驗人員應該注重臨牀和檢驗專業知識的學習，練就一身真本領，處處爲患者着想積極與臨牀溝通，爲臨牀診斷和治療疾病貢獻自己的力量。

參考文獻

[1]熊文婕,易樹華,邱錄貴.淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥診斷與治療中國指南（2022年版）解讀[J].中華血液學雜誌,2022,43(12):986-991.

[2]冉潔.華氏巨球蛋白血癥的臨牀研究[D].重慶醫科大學,2022.

說明：本文爲原創投稿，不代表檢驗醫學新媒體觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。

近期視頻推薦

編輯：徐少卿 審校：陳雪禮