壽險理賠員詐領近2,400萬手法曝光 保險局：難以想像

臺灣人壽迴應表示，尊重主管機關的處分並虛心檢討，針對缺失事項已加強內控流程及防弊作爲，維護公司及保戶權益。

保險局今天（20日）對臺灣人壽重罰720萬元，是保險局近一年下最重手的罰單。據保險局瞭解，該名涉案的理賠人員，詐領的保單件數高達161件、詐領金額2,397萬元，犯案時間從2023年5月就開始，一直到2024年10月臺壽內部調查才發現。

保險局副局長蔡火炎指出，正常來說，保險公司臨櫃受理理賠案，應該是第一線客服人員受理後，做建檔、掃描文件到系統裡，然後分案讓理賠人員進行審覈，再由主管進行覆核。但臺灣人壽爲加速理賠流程，讓理賠人員直接到客服櫃檯受理，原本是立意良善，但中間卻缺乏內部控制點，等於理賠人員可以自己進到系統受理理賠案、自己審理、自己審覈。

至於最重要的控制點「主管覆核」，該名涉案的理賠人員竟還能直接取得主管身份的系統帳密，自己登入後完成覆核，等於從受理開始一路到覆核全都自己來，內控的控制點被破壞。

針對其犯案手法，蔡火炎說明，該名理賠人員非常熟悉系統運作，故意用與高中同學同名同姓的保戶設計出虛假的理賠案，但實際上根本沒有理賠單據，且高中同學與保戶是不同人、只是同名同姓，因銀行只會檢核戶名與帳號，該名理賠人員將保險金轉給自己的高中同學，同時在系統上註記不要傳簡訊給保戶，也把理賠通知書的地址變更爲自己公司的地址，刻意運用系統漏洞做很多事情避免東窗事發。

由於是虛假的理賠案，連紙本都沒有，但臺壽內部在會計上也只根據報表作帳，沒有特別去看理賠系統中是不是真的有這類文件，成爲一連串內控上難以想像的缺失。

至於臺壽內部是如何察覺的？蔡火炎表示，去年有一則報導是周姓夫妻透過跌倒詐領理賠金案，因此臺壽內部定期針對高頻率理賠進行查覈，卻歪打正着發現自己的理賠人員疑似有詐領保險金，進行深入調查才發現此案。

保險局考量此案是臺壽自行發現，因此原本裁罰最重罰度可到1,200萬元，經過審酌後，決定下降到720萬元。