吸菸有害健康-肺部損傷病理觀（二）

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｜肺Langerhans細胞組織細胞增生症

簡述

Langerhans細胞是由德國病理醫師Paul Langerhans於1868年在表皮進行首次描述的，具體是來源於骨髓的抗原呈遞型樹突細胞。此後有很多以組織細胞樣細胞和嗜酸性細胞增生爲特徵的相關臨牀綜合徵報道，具體如Letterer-Siwe綜合徵、Hand-Schüller-Christian綜合徵、骨的嗜酸性肉芽腫：前兩者一般發生於2歲前的兒童，而嗜酸性肉芽腫主要發生於骨、且一般見於兒童和年輕人。1953年，有研究者提出這些綜合徵統稱爲“組織細胞增生症X”且持續至今。

組織細胞增生症X侷限於肺部的情況，最初報道於1981年，且當時稱爲“肺部嗜酸性肉芽腫”，相關研究發現患者大部分爲吸菸者。同年首次出現了Langerhans細胞的免疫組化標記物CD1a和S-100。1987年，組織細胞學會編寫組將上述所有病種統稱爲“Langerhans細胞組織細胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）”。1999年，確定了幾乎所有的肺部孤立性LCH患者都是吸菸者，且肺部LCH也被歸爲了吸菸相關間質性肺病範疇。

LCH的臨牀表現異質性顯著，從需要綜合治療的致死性多系統病變、到一般觀察或局部治療即可的相對惰性單系統病變（單竈或多竈）均可出現，具體包括兒童LCH以及骨、肺、胃腸道、皮膚、神經系統、垂體、口腔黏膜、肝臟、脾臟、心臟的孤立性單系統LCH；兒童及年輕人的多系統病變可累及肺部。與肺外及系統性病變不同，成人肺部的LCH臨牀有特殊性，因爲幾乎僅見於目前吸菸或曾經吸菸的個體，且一般侷限於肺部。

單系統的肺部LCH最常見於吸菸的年輕成人，但其實可見於任何年齡的成人，男女均可受累。儘管常見慢性乾咳及呼吸困難等表現，但很多患者是無症狀的。部分患者可以出現氣胸，約半數可復發。LCH肺活檢的一種常見情況，是無症狀的吸菸者因其他原因（如新確診的腫瘤分期檢查）做胸部CT發現雙肺多發小結節。與其他的吸菸相關肺實質病變相似，常見肺功能異常是一氧化碳彌散能力降低。

病理特徵

肺部LCH的組織學標誌是間質內存在片狀（簇狀）Langerhans細胞，形成多個微小的（幾乎總是<1cm）、邊緣不規則的界不清結節。這種星型結節非常具有特徵性，以至於可以在低倍鏡下做出診斷。星型結節內混雜的細胞類型和各自比例不一，具體包括Langerhans細胞、吞噬色素的巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞。漿細胞和中性粒細胞少見。混雜有數量不等的膠原（纖維化）。

肺部LCH中的嗜酸性粒細胞的數量可非常多，但也可缺失，且並非診斷所必須。嗜酸性粒細胞少的病例，也是爲什麼“嗜酸性肉芽腫”並非這一病種理想名稱的原因之一。重要的是，這類病變並非肉芽腫，因爲是Langerhans細胞的積聚而不是上皮樣組織細胞。因此，“Langerhans細胞肉芽腫病”的名稱也是不正確的，且已過時。

高倍鏡下，Langerhans細胞類似其來源的巨噬細胞（組織細胞），但其細胞核更爲不規則，且常有核溝、褶皺、或內陷，類似核桃仁。胞質分界不清。對於肺部病變來說，Langerhans細胞最多的情況出現在間質輕度黏液樣的區域（類似機化性肺炎）。對於進展期（瘢痕化）病變來說，Langerhans細胞逐漸被膠原取代；後期Langerhans細胞可能完全消失、且免疫組化也無法證實。這種終末期瘢痕對於肺部病理醫師來說可能也是有幫助的，因爲HE切片中結節的大小和形狀也可以有提示意義，且背景中的肺部存在顯著吸菸相關改變。

背景肺組織中常見其他的吸菸相關改變，最常見爲肺泡腔（氣腔）內存在吞噬色素的巨噬細胞。這一表現曾被稱爲呼吸性細支氣管炎、或脫屑性間質性肺炎樣反應；不過這兩個名稱都不合適，因爲都未能體現這一病變的真實性質：是吸菸相關的、吞噬色素的巨噬細胞的蓄積。背景肺組織中還可存在的其他吸菸相關改變還有肺氣腫、吸菸相關的間質纖維化。文獻中也有血管改變的報道，如內膜層及中層的增厚。血管壁中偶見嗜酸性粒細胞，可能會因此而誤判爲“真正”的血管炎。

診斷要求

肺部LCH的診斷需要組織病理學證實，一定臨牀表現下、高分辨率CT上有典型特徵的話可能無需組織學證實。成人的肺部LCH是指肺間質內存在簇狀或片狀的Langerhans細胞，但吸菸患者的肺部常見散在Langerhans細胞，此時如果不呈簇狀、則不足以診斷這一病種。

肺部LCH的診斷中，並非一定要做免疫組化；但大部分病理醫師會通過免疫組化來證實病變中的單核細胞爲Langerhans細胞：這些細胞陽性表達S-100、CD1a、Langerin（CD207）。實際工作中一般也並不常規進行BRAF V600E突變檢測，因爲半數以上病例爲陰性，且針對BRAF的靶向治療並不適用於大部分肺部LCH病例。

肺部LCH的診斷可見於肺活檢手術標本、經支氣管鏡肺活檢標本、粗針穿刺活檢標本、移植肺標本；也可偶見於吸菸患者肺癌行肺葉切除標本的背景組織。肺泡灌洗液中免疫組化CD1a檢測也常被視爲診斷方法之一，但實際工作中即使不是從不用、也是很少用的，因爲其敏感性差，且缺乏紮實的驗證證據。

預後

肺部LCH在隨訪中大部分保持穩定。僅戒菸就出現消退的情況也有過報道。部分病例的臨牀特徵爲進行性瘢痕化而影響肺功能。部分患者會出現繼發性肺動脈高壓。某些患者會有吸菸相關的肺癌也是毫不奇怪的。還可能發生與該病無關的其他惡性病變，如淋巴瘤。肺部單發的LCH不會進展爲多系統病變。有文獻對102例成人患者進行統計，中位生存時間爲12.5年。（未完待續）

來源：華夏病理網

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