新增慢阻肺等5種疾病，門診慢特病跨省直接結算病種擴面

時隔三年多，在全國所有醫保統籌區內，享受跨省異地結算待遇的門診慢特病完成首次擴圍。

根據國家醫保局最新消息，在高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等５種門診慢特病費用醫保跨省直接結算的基礎上，12月1日全國醫保正式上線慢性阻塞性肺疾病、類風溼關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等５種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。

至此，全國所有醫保統籌地區作爲就醫地均能提供前述10種門診慢特病相關治療費用跨省醫保直接結算服務。

一名參與“擴大門診慢特病跨省直接結算病種範圍”相關政策制定的政府人士對第一財經表示，儘管目前開通跨省直接結算的門診慢特病病種有限，但前述10種疾病已覆蓋了我國90％以上的門診慢特病費用。

2021年，《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關於開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》印發，開展包含尿毒症透析在內的5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算工作。

截至2024年4月底，31個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團已基本實現5種門診慢特病跨省異地就醫直接結算縣域可及，覆蓋6萬餘家定點醫療機構，其中透析患者門診慢特病跨省異地就醫累計直接結算21.35萬人次，減少參保人資金墊付1.82億元。

由於普通門診一般保障“小病”，醫保部門實行的門診慢特病報銷政策，旨在“有效緩解減輕部分需要長期門診治療的參保羣衆就醫負擔”。目前，不同醫保統籌區納入門診慢特病報銷的病種類別和數目有所差異，多地已增至70種以上。被納入門診慢特病的病種，一般具有較普通門診更高的報銷比例和更高的封頂額度，且醫療機構可根據患者實際情況開具長期處方。

隨着人口流動增加，尤其是老年人隨子女遷居數量增加，“擴大直接結算的病種範圍”受到各界關注，多名接受第一財經採訪的異地就醫人士也表達了這一願望。

今年4月，在國家醫保局上半年的例行發佈會上，國家醫保局醫保事業管理中心副主任隆學文曾透露，今年將擴大門診慢特病跨省直接結算聯網醫院的範圍，並會對直接結算門診慢特病擴圍3~5病種。

9月，國家醫保局會同財政部公開發布《關於穩妥有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種範圍的通知》，明確新增5種門診慢特病相關治療費用納入跨省直接結算範圍。

10月29日，國家醫保局發佈數據顯示，今年前三季度，全國跨省異地就醫直接結算運行基本平穩，惠及參保羣衆1.7億人次，減少資金墊付1429.69億元，較2023年同期分別增長了101.14%、29.37%。國家醫保局彼時介紹說，今年年底前，所有統籌地區作爲就醫地要提供慢性阻塞性肺疾病、類風溼關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。

“慢工出細活。”根據前述政府人士透露，門診慢特病擴面政策的落地，已比規劃時間提前了一個月左右。

國家醫保局表示，有兩種情況，跨省異地就醫的患者暫時不能享受門診費用的異地直接結算，需全額自費後，回參保地手工報銷。

其一，參保人就診的定點醫藥機構未開通或只開通部分門診慢特病病種相關治療費用跨省直接結算服務；其二，參保人享有的門診慢特病待遇不屬於前述已開通跨省直接結算服務的10個病種之一。

不過，接下來，跨省異地就醫中直接結算的門診慢特病有望繼續擴面。

“在鞏固提升住院保障水平的基礎上，全面推進職工醫保普通門診統籌，拓展職工醫保個人賬戶家庭共濟範圍，有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種，切實爲門診慢性病和特殊疾病患者提供更加便利的服務。”國家醫保局11月初在一篇主題爲“聚焦抓好五大着力點，紮實推動各項醫保改革”的文章中寫道。