醫保局開會！2024年醫保專項整治突出六個重點

近日，國家醫保局與最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合召開了2024年全國醫保基金違法違規問題專項整治工作會議。會議強調，做好2024年專項整治工作，要突出六個重點。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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4月8日，國家醫保局與最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合召開了2024年全國醫保基金違法違規問題專項整治工作會議。

圖源：國家醫保局官網

會議明確，2024年醫保基金專項整治，要清醒認識醫保基金安全面臨的複雜形勢，堅持底線思維，增強憂患意識，提出“三個既要又要”和“突出六個重點”，爲2024年全國醫保基金違法違規問題專項整治工作將如何開展繪出了“施工圖”，也呈現出三個明顯特點。

從會議主題看，2024年專項整治更加註重“綜合治理”

進行醫保基金整治是一項長期常態化工作，國家每年都要召開專項整治工作會議。自2018年國家醫保局成立以來，會議的主題都是“打擊欺詐騙保專項整治”。

2022年會議是3月31日召開的，由國家醫保局、公安部和國家衛生健康委聯合。從會議新聞通稿看，首先通報了上年度專項整治行動成效，比如全年共檢查定點醫藥機構70.8萬家，查處41.1萬家，追回醫保資金234億元。醫保、衛生健康部門共協助公安機關偵破詐騙醫保基金犯罪案件2031餘起，抓獲犯罪嫌疑人5002餘名，追繳涉案醫保基金5.1億元，偵破非法經營醫保藥品案件349起，涉案金額達15億元；向紀檢監察部門移送專項問題線索212起。以表明“成效顯著”。

同時，對新的一年專項整治作出部署，如要深入準確把握當前基金監管面臨的複雜形勢，聚焦篡改檢查檢驗結果、串換高值醫用耗材等行爲，始終保持高壓態勢，強化協調聯動，加強統籌指導，全面壓實責任，持續加強能力建設，以“零容忍”的態度，把打擊欺詐騙保工作不斷引向深入。

2023年會議是4月24日召開的，由國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合召開。會議新聞通稿沒有展示“成果”，而強調要勇於擔當，主動作爲，不折不扣抓落實，堅決扛穩維護醫保基金安全的政治責任。

同時明確了治理重點，要聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，重點治理藥品耗材、虛假就醫、藥品倒賣等騙保行爲，加強大數據監管應用，強化部門協同，要堅持打防結合、標本兼治，持續強化常態化監管機制，建立健全全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系。

而今年專項整治的主題不再是“打擊欺詐騙保專項整治”而變爲“醫保基金違法違規問題專項整治”，可以想見今年的專項整治將更加註重“綜合治理”。

三個“既要又要”確立了專項整治將更加註重標本同治

會議要求，各級醫保部門要堅決扛起維護醫保基金安全的政治責任，要清醒認識醫保基金安全面臨的複雜形勢，堅持底線思維，增強憂患意識，提出既要關注醫保基金具體使用行爲，又要關注醫保基金宏觀運行情況；既要引導醫藥機構規範醫藥服務行爲，又要服務醫藥機構高質量發展；既要鞏固醫保基金監管高壓態勢，又要探索預防違法違規問題的治本之策。

這裡提出的三個“既要又要”也是近年來的首次，也明確了今年醫保基金違法違規問題專項整治將更加註重標本同治，既要對具體行爲保持高壓態勢，又要從宏觀大勢和全局去思考，也就是除了“重拳”，還要對一些行爲“溫柔以待”。特別是提出要“堅持底線思維，增強憂患意識”，也說明了治理醫保基金違法違規問題應該有更多的智慧和韌勁，而不能簡單粗暴。

這一思路，與新局長上任後分別去三明、北京和陝西調研中的要求相一致，即醫保不僅是簡單的付錢，更重要的是賦能，要爲促進醫藥機構高質量發展服務。

“突出六個重點”是對三個“既要又要”的具體化

在做好2024年專項整治工作時，要求突出六個重點，也就是六個強化。

一是強化高壓震懾，重拳打擊虛假診療、倒賣醫保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行爲。從近年來打擊欺詐騙保專項治理情況看，每年重點都不同。

2019年要求按照服務特點確定監管重點，對二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行爲；基層醫療機構，重點查處掛牀住院、串換藥品、耗材和診療項目等行爲；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院、虛構醫療服務、僞造醫療文書票據、掛牀住院、盜刷社保卡等。

2020年要求全面覆蓋、突出重點、分類處理。對於公立醫療機構重點治理違規收費、重複收費、超醫保支付範圍、無指徵診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨牀實驗項目違規納入醫保報銷等行爲；對於非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指徵住院等行爲。

2021年重點治理不合理收費、串換項目（藥品）、不規範診療、虛構服務和其它違規問題（包括開展與自身資質不符的診療服務並納入醫保結算；將藥物臨牀試驗項目違規納入醫保結算；私自爲未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保網絡結算等），聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”。

2022年首次發佈飛檢方案。針對定點醫療機構檢查基金使用內部管理、財務管理、病歷相關資料管理、藥品和醫用耗材購銷存管理和分解住院、掛牀住院、違反診療規範、違規收費、串換項目、違規採購線下藥品、未按要求採購和使用國家組織集採中選產品等行爲。點名血液透析、高值醫用耗材（骨科、心內科）。

2023年聚焦三方面：一是聚焦骨科、血液淨化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域；二是聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材；三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行爲。

而飛行檢查存在的問題也類似。比較普遍的是存在重複收費、超標準收費、分解項目收費，存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，存在將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算，存在違反診療規範過度診療、過度檢查、超量開藥。

而在今年的專項治理中明確將按照問題類型實行分類處理。對於虛假診療、倒賣醫保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行爲將予以重拳打擊，強化高壓震懾。而對於不規範使用醫保基金問題將以“自查自糾”爲主。

所以第二個強化，就是強化飛行檢查，要求做實定點醫藥機構違法違規問題自查自糾。

三是強化數據賦能，構建“事前提醒、事中審覈、事後監管”三道大數據監管防線。提出這一“強化”也是基於目前醫保數字化建設已經基本成型，初步具備了“事前提醒、事中審覈、事後監管”功能，而且隨着政策法規的完善，也能夠使每一位醫務人員的違規行爲處於大數據的監管之下。

四是強化治本之策，從技術、能力和管理等方面完善長效監管機制。2023年5月15日國家醫保局發佈了《醫療保障基金智能審覈和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》，這是繼2022年4月國家醫保局印發《醫療保障基金智能審覈和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》之後，其歷經學術論證、業務論證和行業論證，面向社會正式公開的醫保監管規則內容架構和目錄，標誌着醫保基金監管在向着智能化、透明化、自動化的道路上邁出了堅實的一步。如今提出“強化治本之策，從技術、能力和管理等方面完善長效監管機制”正是到了讓“兩庫”發揮作用的時候了。

五是強化分工合作，加強部門協同和上下聯動，形成工作合力。主要是進一步鞏固多部門協作的基金監管合力，鞏固行刑銜接、紀法銜接和案件移交等。

六是強化紀律建設，打造過硬隊伍，紮實推進醫藥領域腐敗問題集中整治。主要是針對在醫藥腐敗治理過程中，醫保領域也存在腐敗問題，作爲行業反腐，必須強化紀律建設。（本文爲《看醫界》發佈，轉載須經授權，並在文章開頭註明作者和來源。）