中研院報告認3大疏失 關鍵裝備都沒戴

中央流行疫情指揮中心昨天公佈調查報告，中研院坦承3大疏失。圖爲環保局人員進入院區消毒。（本報資料照片）

中研院基因體研究所P3實驗室，爆發前研究助理染疫，終止本土35天零確診，中央流行疫情指揮中心昨天公佈調查報告，中研院坦承3大疏失，包含確診個案及其他實驗人員，都曾只穿一般防護裝備就進實驗室，關鍵裝備N95口罩、雙層手套、護目鏡、面罩通通沒戴，導致直接暴露在染疫鼠飛噴沫的氣膠環境中。指揮中心2周內將作出懲處，最高可罰中研院15萬元，該P3實驗室也將禁用感染性生物材料，直到疑慮解除獲疾管署同意。

指揮官陳時中表示，19日晚間十點中研院依規定在期限內繳交調查報告，調查發現實驗操作區與非操作區皆存在環境污染，中研院並整理染疫3大關鍵：實驗動物操作未於生物安全櫃中進行，髒墊料直接置於未封口的袋子，未置於加蓋容器中；個案及其他實驗室人員均曾僅穿着一般防護裝備，未戴N95、雙層手套、護目鏡或面罩；以及脫除防護裝備時先脫口罩。

實驗時未在生物安全櫃中進行又沒穿好防護裝備，致染疫鼠受刺激引發噴飛沫造成氣膠環境，實驗人員呼吸道直接暴露在污染環境；此外，離開時先脫口罩，導致實驗人員可能吸入污染物，或是手套被污染後又觸碰口鼻遭感染，皆是三大疏失造成的可能感染途徑。

陳時中表示，調查報告將交由外部專家進行評估，本週四開會進行審視及討論，兩週內提出外部專家小組調查結論及建議，並將依傳染病防治法對中研院進行裁處，最高開罰15萬元罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善可按次處罰。

陳時中強調，已要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料，於生物安全疑慮解除經該院生安會確認，報疾管署同意後纔可重啓。指揮中心同時也調查其餘國內11家操作COVID-19病毒的P3實驗室，均已於12月17日查覈完畢，未發現重大缺失。

而北市副市長黃珊珊質疑，除中研院實驗人員，爲何連中研院環境檢測人員都被隔離？指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示，因1名協助採樣人員進入實驗室後，防護裝備不小心鬆脫，考量該實驗室爲高風險區域且環境檢體驗出陽性，因此將2名採檢人員送往集中檢疫預防性隔離，目前採檢均爲陰性。