獨家|上半年健康險保費收入增長6.6％，上海醫保局：全流程支持商業健康保險發展

在基本醫保“保基本”的前提下，更多的創新藥、高值藥進入中國並持續創新，需要商業健康保險發揮補充支付的作用，促使行業形成良性循環和發展。國家醫保局近日明確商業健康保險是“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分，因此要“大力賦能商業保險”。

但整體來看，儘管商業健康保險對創新藥的支付貢獻正在穩步上升，支付佔比仍然比較有限。目前，保險行業與醫藥產業的合作機制仍處於初期磨合階段，與此同時，我國商業健康險在2021年之後發展“失速”，至今尚未走出低迷。

如何吸引更多人羣投保，做大商保“資金池”？如何有效促進商保市場與基本醫保形成積極正向的良性互動？受訪業界觀點認爲，這些問題的解決，需要更多地方性的創新探索，形成示範效應。

數據顯示，2021年後，我國商業健康險保費收入增速連續三年低於5％，保費規模增長趨緩。但上海商業健康保險業務規模卻逆勢呈穩步提升趨勢，保費收入從2019年的265億元增長到2023年的367.2億元，2024年上半年保費收入231億元，同比增速6.6%，新增承保人次3657.8萬，同比增長5.8%。

28日，上海醫保局有關負責人對第一財經記者獨家介紹了上海賦能商業保險發展的相關舉措及實施效果，並對未來的增量政策提出展望。

根據該負責人介紹，上海“多措並舉促進商業健康保險發展”的創新做法至少包括六點：

一是指導“定”位準確。上海醫保、金融監管等部門及保險行業對商業健康保險產品定位達成共識，商保產品更多聚焦基本醫保未包括的自費醫療費用，形成與基本醫保互補銜接。

比如，國務院日前在“關於加強監管防範風險推動保險業高質量發展的若干意見”中明確，“鼓勵面向老年人、慢病患者等羣體提供保險產品”。目前，上海方面已“鼓勵商業健康保險產品從健康體保障向帶病體、老年人等羣體擴展”。

具體來說，上海自2017年起實施職工自願使用醫保個人賬戶歷年結餘資金購買商業健康保險產品，推動個人賬戶產品豐富、擴展保障範圍，開發了少兒醫療、中老年防癌、母嬰健康等特色險種，爲帶病體、老年人等提供多層次保障。上海新推出或升級的商業健康險產品中，覆蓋更多創新藥械產品，對上海新優藥械產品目錄實現醫保或商保全覆蓋。

二是激發“研”的動力，指導商保機構創新開發產品。

其中，尤爲值得一提的是，針對創新藥研發階段的“高風險”特徵，上海一方面引入上海保交所作爲第三方服務機構促進商保產品開發，發揮醫藥企業與保險機構合作平臺的金融基礎設施作用，組織引導保險公司開發覆蓋彌補市場空白、保障創新藥械的商業健康保險產品；

另一方面，擴大藥品責任險補貼範圍，推動產業部門將上市後臨牀研究及創新藥械上市1-2年的產品責任納入保費補貼範圍，並拓展至醫師責任險、網絡風險、試驗藥物召回保障、精神損失、生物等效性試驗等範圍，保障創新藥械上市後相關安全及療效風險責任，減輕醫療機構臨牀使用後顧之憂。

三是優化“賣”的支撐。目前，我國商保產品的銷售渠道費高企，大部分產品有30％左右保費成本用於營銷推廣，還有1％-2％的成本用於覈保、覈驗。爲減少保險銷售中間環節成本，目前上海正通過推進政府平臺與保險行業銷售平臺、渠道的聯動，並借力互聯網流量拓展第三方平臺銷售。

上海“隨申辦”新增“保險碼”作爲商保產品銷售平臺，截至目前已累計上線56款產品，保費超過1億元。同時，上海提高醫保個人賬戶資金使用效率，自“隨申辦-保險碼”醫保個人賬戶專區推出後，陸續新增27款產品，個人賬戶產品保費累計4.6億元，累計覆蓋94.3萬人次，提供風險保障超3571億元。

四是推進“數”的賦能。具體來說，在產品供給側，今年以來，上海通過開通“醫保大數據創新實驗室”，建立完善醫保商保數據融通共享機制，爲優化保險行業的精算分析模式提供有力的基礎數據支撐，目前已支持9款產品完成測算。

在需求側，上海通過複製推廣“滬惠保”經驗，打通醫保與商保數據服務鏈路，將“滬惠保”的“快賠”經驗拓展到其他商保產品，已有13家保險公司參與，實現投保人免材料“快賠”；搭建醫保商保“直賠”平臺，推進醫保電子診療數據用於商保“直賠”，在醫院窗口結算即實現“醫保+商保+自付”一站式結算，已有12家三級醫院上線運營。

五是培育“買”的意識，其中尤爲強調稅收優惠政策的引導作用。

從短期健康險的發展來看，目前我國團險發展較爲緩慢。爲此，上海在企業購買商保產品的企業所得稅政策取得突破，在全國首次明確企業爲全體員工購買“短期團體商業健康保險”納入5%企業所得稅稅前列支的操作辦法，符合條件的企業可直接在申報年度企業所得稅時減免。鼓勵企業與保險公司合作定製個性化的團險產品，根據員工的具體需求，爲職工團體購買商業健康保險產品。

個人稅收優惠產品也在加快開發。上海稅務、金融監督等部門鼓勵商業保險公司開發適用個人所得稅優惠政策的商業健康保險產品，迄今已有11家公司上線22款稅優健康險產品。

六是進一步“拓”寬準公益性質的“滬惠保”受益人羣和保障範圍。2024年“滬惠保”進一步優化保障責任，降低住院免賠門檻最低至1萬元，將“治療費”也納入“住院自費醫療費用”保障範圍（涵蓋自費檢查檢驗、藥品、耗材、治療的費用），並將上海新優藥械全部納入保障範圍。

“通過上述做法，取得初步成效，有效減輕羣衆就醫負擔。如‘滬惠保’聚焦減輕羣衆高額自費醫療費用負擔，設立以來累計參保人次超2600萬，累計賠付63萬人次，累計賠付18億元，單人累計最高獲賠超243萬元，惠及數十萬家庭。”前述負責人說。

商業健康險保費規模的增長，也爲上海支持生物醫藥產業創新發展提供支持。該負責人表示，目前，商業健康保險對未納入基本醫保的上海“新優藥械”目錄內產品實現全覆蓋，從支付端穩定產業預期。

該負責人透露，下一步，上海將進一步完善醫保數據資源合作利用機制，在產品開發、精準定價、快速理賠、合作監管等方面全流程支持商業健康保險發展，促進加快建成與中國特色醫保制度相適應、與上海超大城市實際相符合、更加成熟定型的多層次醫保制度體系，服務科技創新和現代化產業體系建設。