犯罪手段多樣化、職業騙保專業化，“兩高一部”發文從嚴懲處醫保騙保
21世紀經濟報道記者季媛媛 上海報道醫保基金一直以來都是不少人眼中的“唐僧肉”，近年來隨着全方位監管常態化， 各種騙保行爲頻頻被曝光。
爲依法懲治醫保騙保犯罪，切實維護醫療保障基金安全，維護人民羣衆醫療保障合法權益，近日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部現聯合印發《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（以下稱《指導意見》），與此同時，“兩高”也發佈了“關於依法懲治醫保騙保犯罪典型案例”。
《指導意見》要求依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕後組織者、職業騙保人等，明確從嚴從重處罰和從寬處罰的情形，強化全鏈條懲治醫保騙保相關犯罪，加大財產刑的力度，規範罰金刑適用，從嚴掌握緩刑適用，統一法律適用標準和司法裁判尺度，確保“三個效果”的統一。
據官方披露的數據顯示，2023年全國檢察機關批准逮捕各類醫保領域欺詐騙保犯罪1054件1619人，提起公訴2037件3988人。另外，2021年至2023年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件共計1213件，其中：2021年審結306件，2022年審結407件，2023年審結500件，同比分別增長102.65%、33.01%、22.85%，案件數量逐年上升且增幅較大。
據最高人民法院刑三庭副庭長陳學勇介紹，近年來人民法院審理的醫保騙保犯罪案件主要特點包括：所涉罪名集中化，主要爲詐騙罪。醫保騙保犯罪涉及詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪、貪污罪等多個常見罪名，其中詐騙罪佔93.65%；犯罪主體多元化，參保人員佔比超五成。醫保騙保的犯罪主體包括定點醫療機構及其人員、定點零售藥店及其人員、參保人員及其近親屬、職業騙保團伙以及其他人員，部分案件還涉及藥品生產企業。其中，參保人員涉案佔比54.08%。
“與此同時，犯罪手段多樣化，職業騙保專業化。實踐中，醫保騙保犯罪手段主要有僞造證明材料、虛開費用單據、虛構醫藥服務、分解項目、串換藥品、冒名就醫、購藥及利用享受醫療保障待遇轉賣藥品等，各種犯罪行爲相互交織，部分職業騙保人組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業化特徵明顯。此外，犯罪數額巨大，社會危害嚴重。有的醫保騙保犯罪隱蔽性強，持續時間長，涉案金額巨大，造成鉅額醫保基金損失，嚴重損害醫療保障制度的健康持續發展。”陳學勇說。
醫療保障基金是羣衆的看病錢、救命錢，基金的安全關係到參保羣衆的切身利益，也關係到醫療保障制度的可持續發展。那麼，到底該如何杜絕騙保行爲？如何有效監管好羣衆的“看病錢”？
騙保行爲緣何屢禁不止？
此次《指導意見》分爲五部分，共26條。其中明確了醫保騙保刑事案件、醫療保障基金的範圍，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人及其他個人騙取醫療保障基金的行爲方式及相關犯罪行爲的定罪處罰，以及醫療保障行政部門及經辦機構工作人員利用職務便利，騙取醫療保障基金的定罪處罰問題，確保準確認定犯罪。
在多個部門公開披露的醫保騙保案件中，可以發現騙保手段日趨多樣，如“藥販子”非法倒賣利用醫保騙保購買的藥品、醫藥公司醫藥代表篡改患者檢測報告騙取醫保基金、參保人員利用醫保虛開藥品轉賣牟利、冒用他人醫療保障憑證就醫、購藥騙取醫保基金、衛生院院長利用職務便利僞造材料貪污醫保基金、利用報銷審覈職務便利貪污醫保基金等。
例如，據“兩高”發佈的醫保騙保典型案例——陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案：2020年至2021年間，被告人陳某美在醫院門口等地擺放收藥牌子或在街頭收購藥品時，結識吳某強、趙某纔等人。陳某美告知上述人員至醫院用醫保卡開藥，或指定收購藥品種類，指使、授意上述人員至多家醫院使用醫保卡多開、虛開藥品，收購藥品後出售給被告人陳某英，並轉寄給被告人孫某玉出售給其他藥店，導致醫保基金損失40萬餘元。
2020年至2021年間，被告人陳某英在路邊等處擺放收藥牌子結識潘某芳、李某華等人，後指定收購藥品種類，指使、授意上述人員利用本人醫保卡至多家醫院多開、虛開藥品，收購後寄給被告人孫某玉出售，造成醫保基金損失3萬餘元。陳某英的家屬退繳違法所得1萬元。
2020年至案發，被告人孫某玉明知被告人陳某美收購的藥品系他人通過醫保卡騙取醫保基金所得，仍安排被告人陳某英從陳某美處收購。陳某英將收購的藥品寄給孫某玉，孫某玉出售給其他藥店非法獲利。藥品售出價格共190萬餘元。
“從這些案例不難發現，當前醫保基金安全形勢之嚴峻。”有業內人士對21世紀經濟報道記者表示，欺詐騙保行爲屢禁不止，除了犯罪分子越來越狡猾，騙保手段越來越複雜多樣且隱蔽。
“醫保基金騙保的問題不是今天才出現的，醫院、藥企、患者等三方都可能成爲騙保的人羣。在醫院騙保的手段主要採取虛構病例、過度醫療、掛牀等手段；在企業端，線下零售藥店的醫保刷卡、虛高藥品價格、供應方輸送回扣的現象已經愈發普遍；在患者端，慢病患者門診開藥，轉手倒賣騙保的行爲更是常見。目前，要想遏制這些行爲還需要多方共同發力。”上述人士說。
基層醫療機構是羣衆求醫用藥的主要場所，尤其是基層作爲慢病管理市場的主要部分，由於慢病用藥量較大，但是在藥品進購、貯存、監管等各方面相對大醫院來說較薄弱，這也成爲導致大多醫保騙保案發生在基層醫療機構的主要原因。這也使得加強基層醫療機構管理制度和信息化智能監管變得尤爲關鍵。
如何守護好參保人的“救命錢”？
隨着人口老齡化程度的不斷加深，醫保基金在中長期平衡方面存在一定壓力，規避不合理醫保支出、防範欺詐騙保行爲的重要性更加凸顯。那麼，該如何守護好參保人的"救命錢"？
對此，陳學勇指出，近一段時期以來，醫保騙保犯罪案件多發頻發，嚴重危害醫保基金安全，損害人民羣衆醫療保障合法權益。這次“兩高一部”發佈的《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》及“兩高”關於依法懲治醫保騙保犯罪典型案例，進一步明確了醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握等問題，爲依法懲治醫保騙保犯罪提供了明確的法律政策指引。
下一步，具體而言主要可以聚焦以下四方面：
一是加大懲處力度。始終堅持依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕後組織者、職業騙保人及組織、領導犯罪集團的首要分子等，該重判的堅決依法重判。同時，切實貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，努力實現最佳的政治效果、法律效果和社會效果。最高人民法院將掛牌督辦一批重大案件，加強監督指導，確保辦案效果。
二是加強追贓挽損。把追贓挽損貫穿辦理案件全過程和各環節，加大財產刑的判處和執行力度，並對行爲人實施醫保騙保犯罪所得一切財物，依法追繳或者責令退賠。綜合運用多種手段，全力追贓挽損，最大程度減少醫療保障基金損失，最大限度維護人民羣衆利益。
三是加強協作配合。加強與公安、檢察、醫保、衛健等部門溝通協調、協作配合，完善工作機制，加強行刑銜接，形成強大工作合力，確保打擊有效、懲治有力。最高人民法院將聯合有關部門開展醫保基金使用違法違規問題專項整治工作，繼續深化醫保騙保問題整治，確保專項整治工作取得實效。
四是加強訴源治理。堅持治罪和治理並重，依法能動履職，積極參與企業合規改革，結合辦理案件，深入調查研究，發現社會治理和行業監管存在的問題和漏洞，向有關部門提出有針對性的司法建議，促使有關部門完善監管、堵塞漏洞，推動依法治理、系統治理、綜合治理、源頭治理，建立健全防範醫保騙保違法犯罪長效機制。
堅決打擊醫保騙保違法犯罪行爲也是今年政府工作報告中提到的重要內容。今年政府工作報告提出：推動基本醫療保險省級統籌，完善國家藥品集中採購制度，強化醫保基金使用常態化監管，落實和完善異地就醫結算。
醫保基金常態化監管成趨勢
在採取上述措施強化醫保基金監管的同時，在不少業內人士看來，要加強長效機制建設，圍繞異地就醫、DRG/DIP支付方式改革、門診共濟保障改革等新形勢、新任務，深入研究針對性的監管舉措，着力破解各類監管挑戰和難題。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林日前在接受21世紀經濟報道記者採訪時表示，想要強化醫保監管防止騙保，可以藉助大數據的手段設立自動監管體系。一方面，從中觀層面來看，可以分析醫療行爲和費用間關係，實現管理精準化。總額控制下醫保超支風險將轉移至醫療機構，可能出現推諉重病人、增加自費費用等問題，與原本“保障質量、規範診療”的目標背道而馳，科學、合理地平衡費用增長與醫療發展需要大數據的支撐；另一方面，從微觀層面來看，通過多元化技術手段，可以加強理賠運營監管。防範基金風險是醫保資金管理的底線，通過大數據和臨牀知識的有機結合，建立專業分析技術和引擎，及時發現分解住院、不合理醫療服務、診斷和處方藥品指徵不匹配、藥品劑量超標等問題，可有效降低欺詐、浪費、濫用等費用風險。
“對新技術、新工具、新手段在醫保領域的探索和應用進行梳理，服務於醫保服務更高效、監管更智能、決策更科學，以及優化醫保全流程業務服務奠定良好基礎。”金春林說，合理利用數據挖掘技術是在新的發展時期實現“智慧醫保”的必要工具，也是實現“公平醫保”、“法治醫保”、“安全醫保”、“協同醫保”的重要保障。
上述業內人士也強調，想要推動醫保基金常態化監管需要加強行業關於醫保基金合理使用的相關教育，行業自律標準也需要進一步提升；同時，需要加強針對醫保基金監管的各種檢查，如自查、飛檢等，以此起到行業警示的作用；加入社會監管和第三監管機制，以此杜絕相關違規違法行爲的出現；可以藉助大數據、智能化技術手段，實時對於醫保基金的支付情況進行監管，實時瞭解醫保基金的信息；另外，需要建立誠信制度，嚴格打擊虛假就醫、購藥的行爲。
“目前，不少地方基層的確存在欺詐、騙保、濫用浪費等現象，這與趨利、酬金分配不均有一定的關聯，特別是在監管薄弱地方，如民營醫院和地方藥店這些現象尤其嚴峻。所以，必須讓監管長些牙齒，增加威懾力，幫助更多真正有需要的人保護好救命錢，讓醫保發揮最大的價值，確保羣衆利益不受侵害。”該業內人士說。