孩子肺炎久治無效，全院會診後，發現病因竟是……

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水中分娩或飲用水被污染是新生兒感染的重要因素。

講者 | 董慧芳 鄭州大學第三附屬醫院

整理 | 曹公子

在中華醫學會第二十七次全國兒科學術大會上，來自鄭州大學第三附屬醫院的董慧芳主任醫師，給我們分享了一例非常複雜的新生兒咳嗽病例，我們快來一起看一下吧。

出生6天，吃奶時面色發紺

這個病例中的男嬰出生14天，母親孕6產2，足月順暢出生，出生時體重3200g，出生後前6天一直使用混合餵養，餵養過程中母親發現小朋友容易嗆咳。

男嬰出生後6天因黃疸就診於當地縣級醫院，診治醫生髮現，男嬰吃奶時氧飽和度會快速下降至50%-60%，面色發紺，停喂後症狀立刻緩解，醫生給男嬰使用哌拉西林他唑巴坦抗感染療效不佳。

生後8天轉至市級醫院，醫生行纖支鏡示：喉軟化、氣管軟化。痰培養結果顯示大腸埃希菌。而肺泡灌洗液則顯示無細菌生長。一天後，CT監測提示爲新生兒肺炎。再次轉診至上級醫院。

此時的男嬰已經出現反應欠佳，全身皮膚輕度黃染，但好在其他查體並無特殊。只有在吃奶時嗆咳更頻繁，伴紫紺、SpO2下降。

圖1：市級醫院肺部CT顯示新生兒肺炎（源自講者PPT）

醫生根據男嬰的體徵及輔助檢查將入院診斷定爲：1.喉軟化、2.氣管軟化症、3.新生兒肺炎、4.卵圓孔未閉。

並根據診斷醫生予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，營養、對症支持等治療，而後完善血培養、痰培養等檢查。並且主治醫生認爲必要時可以完善CVE、纖支鏡等檢查。

入院後第2天病情急轉直下

在患兒入院後第2天（生後15天）再次行胸部CT一樣顯示爲新生兒肺炎，但這次CT上見到了右肺大面積實質變。

圖2：入院第二天，右肺葉實變（源自講者PPT）

入院後第3天患兒病情忽然加重，出現發熱、CRP升高，精神萎靡。主治醫生追問病史發現，男嬰家族中外公及舅舅有肺結核病史，而父母雙親有多次患支原體肺炎史。主治醫生將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉更換成美羅培南+萬古黴素。

入院後第4天男嬰症狀再次加重，出現了呼吸弱，皮膚蒼白、腹脹等休克症狀。主治醫生當機立斷予以機械通氣、擴容，輸RBC治療。

由於患兒的病情進展迅速，不排除免疫缺陷性疾病，所以進行了中性粒細胞呼吸爆發試驗，好在最後結果爲陰性，排除了慢性肉芽腫疾病。考慮到患兒家中有結核史，因此主治醫生將萬古黴素更換成利奈唑胺。

入院第5天，男嬰症狀無明顯好轉，依舊腹脹明顯，胃腸減壓器中抽出大量氣體，各項指標極其不穩定，到底是什麼樣的疾病使患兒病情進展如此迅速，抗感染治療效果如此之差呢？

第五天下午一張檢驗結果也許可以撥開一絲迷霧，患兒宏基因組二代測序（mNGS）結果顯示軍團菌生長相對峰度到達了99.6%，進一步鑑定菌種爲嗜肺軍團菌，序列數高達154萬。當天同時還傳來了好消息，結核菌培養爲陰性。

醫生們都認爲男嬰患軍團菌可能較大，所以停用了美羅培南+利奈唑胺，換成對軍團菌更有效果的阿奇黴素（10mg/kg·d）+左氧氟沙星（10mg/kg·次，q12h）。

入院第6天，撥開迷霧見“真兇”

原以爲經過昨日的調整治療，患兒症狀會明顯好轉，但事與願違，患兒腹脹症狀加重，並出現抽搐、前囟緊張。

主治醫生立刻對患兒進行頭部B超，沒有提示腦出血；做了腰穿，沒有提示顱內感染。但由於患兒前囟緊張，主治醫生還是診斷了中毒性腦病。除了對症治療一時間醫生也束手無策，爲了明確患兒到底爲何嗆咳、腹脹，進行了全院多學科會診（MDT）。

在MDT討論中影像科主任再次重讀患兒入院時CVE結果，在氣管與食管中間似乎有中斷，但並不排除是行CVE時由於呼吸所造成的尾影，所以影像科主任建議行上消化道造影。

圖3：入院時CVE（源自講者PPT）

患兒入院第7天，體溫及患兒精神狀態明顯好轉，醫生對他進行了牀旁造影，結果顯示造影可以很好地到達胃部，但在側位片中可以很明顯地看到一條“細線”，這到底是什麼呢？

圖4：牀旁造影（源自講者PPT）

該患兒到底是什麼疾病？大家心裡有答案了嗎？

本文整理自NCCPS 2022會議報告

責任編輯：小葉

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