就醫理賠一體化、理賠版“大衆點評”……保險理賠服務“捲起來了”

客戶需求的改變疊加市場競爭的持續，讓保險業從前端的產品“卷”到了後端的理賠。

從近日十餘家保險公司陸續發佈的2023年度理賠年報中，不僅可以看到風險的發生趨勢，也能看到發生風險後，保險公司在理賠服務上有多拼。

理賠時效最快可以秒計、理賠版“大衆點評”、理賠服務前置到就醫，第一財經梳理各家險企披露的理賠服務發現，保險業近兩年在理賠速度、廣度、便捷度上下了不少功夫。這背後體現了理賠服務的哪些發展趨勢？保險理賠服務又將卷向何方？對此，第一財經採訪了多名業內理賠負責人。

卷速度

觀察近兩年的保險年度理賠報告，一大趨勢就是理賠時效正在“爭分奪秒”地往前提速。

多家保險公司披露了自己2023年的理賠速度，較2022年均有所加快，大多數保險公司的整體理賠時效已可以進入1天以內，甚至一些簡單、小額的案件可以做到秒級賠付。

例如，人保壽險案均索賠支付週期1.3天，加快0.09天；而新華人壽、中國人壽的平均理賠時效分別爲0.67天、0.38天，中國人壽表示，0.38天的時效同比提速近12%。

對於小額、簡易的案件，多家保險公司都推出了閃賠服務，理賠的過程被加速到秒級。例如，平安健康險最快一筆理賠案件從客戶提交理賠到結案僅用了12秒；平安人壽2023年度理賠報告顯示，其閃賠平均支付時效8.4分鐘，最快一筆賠付10秒；人保壽險2023年有145款產品實現秒賠，審覈時效在10秒~20秒；平安養老險則表示其2023年1分鐘以內結案案件1.5萬件，最快僅需1秒結案。

儘管各家險企對於理賠時效的口徑可能不盡相同，橫向可比度不高，但行業整體的理賠速度提高“肉眼可見”。從過去需要好幾天甚至好幾周來處理賠案，到現在整體理賠時效縮短至1天內甚至1分鐘內，這背後是科技的賦能和支撐。

“對於讓大部分的簡單案件處理能夠更高效、更準確、更一致化，科技現在已經完全有能力做到。”螞蟻保理賠科技負責人方勇在接受第一財經採訪時表示。

OCR（光學字符）識別技術、AI理算引擎、NLP（自然語言處理）技術、前置化模型和審覈模型前置等技術術語越來越多地出現在保險理賠報告中。在業內人士看來，和之前需要人工一張張審覈單據相比，這些技術使得保險公司能夠實現一定程度上的免人工自動錄入、智能審覈，由此做到極大提高理賠的效率，並能夠降低人工失誤的概率。

這些技術目前在保險理賠中應用程度如何？平安健康險理賠管理部總經理蔡黎明介紹稱，目前公司40%-50%的案件已經可以做到自動識別，完全不需要人工錄入；而在智能審覈方面，98%以上案件都應用了智能審覈輔助，系統會提示確認審覈注意事項，大大減少人工錯誤的概率，而全自動審覈的案件目前佔比在10%左右。

“從科技在理賠上的應用來看，我們的目標是希望用技術和數據去實現客戶的免資料、免報案。而對公司運營來說，希望能夠達到高於98%以上甚至100%的自動審覈率，並實現智能風控。”平安健康險醫健運營中心總經理林晟對第一財經記者表示，一旦實現了這樣的目標，理賠平均時效將進一步縮短，體驗將更爲“絲滑”。

卷便捷度

對於保險理賠來說，“快”固然很重要，但並不是全部。

“其實對客戶來講，快當然是一方面。我們理賠工作現在關注的重點不僅是‘快’，還有‘簡單’。”林晟表示。

簡單對於健康險的理賠來說尤其重要。相較壽險而言，健康險的理賠往往牽涉各類診療服務及醫療單據，最後到底能不能賠，理賠需要什麼資料，住一次院繁複的各種單據如何整理……在林晟看來，這些痛點在健康險傳統的事後報銷制中並不能得到有效解決。

“客戶在就醫理賠過程中，可能來來回回要做六七個步驟，最後才能拿到報銷。即使最終獲賠，但中間有這麼多問題，就會造成客戶的不滿。”林晟說。同時，林晟認爲，事後報銷制只是起到財務支付的效果，但保險的本質是雪中送炭。如果只是在事後報銷，而不是從有疾病風險的時候就開始及時服務，保險的功能實際上並沒有得到充分發揮。

“所以說，理賠的模式必須要出現革命性的改變，真正讓保險成爲有雪中送炭的使用價值的解決方案，而不僅僅是一個財務報銷。”林晟給出的方向是理賠服務鏈的向前延伸，從“事後報銷+被動履約”升級爲“前置指引+主動服務”。

從這十餘份保險理賠報告來看，理賠服務的前置逐漸被保險公司重視，由此也讓健康險的理賠變得更爲簡單。

中國人壽2023年理賠報告就顯示，其打破“就醫後理賠”的傳統模式，爲就醫過程中的客戶提前送去保險保障，2023年理賠預付賠案量近2.8萬件，賠付金額近5億元。

平安健康險則推出“線上專屬家醫+線下就醫服務+出院三日賠”的就醫理賠一體化服務，更進一步地把院端服務、就醫服務與理賠服務融合到一起，客戶只需在住院前報案，在就醫過程中，險企服務人員即可幫助收集理賠所需材料，免去來回補材料的麻煩，一般情況下出院後一天內就能完成賠付。平安健康險理賠報告數據顯示，2023年累計提供超4.3萬人次三日賠服務，賠付超3.39億元，平均0.8天內結案。

而站在保險中介的角度，如何幫助客戶在購買保險之初就能夠對險企的理賠服務靠譜與否作出判斷，亦成爲一大創新方向。

第一財經從螞蟻保瞭解到，自今年1月起，其“安心賠”服務將展示每款入選保險產品的四個指標評分：一次提交成功率、時效達成率、結論接納率和賠付滿意度。前三個指標由螞蟻保系統根據所有理賠案件的材料齊全情況、處理時效和糾紛數據自動打分，賠付滿意度則由理賠用戶打分，四個分值綜合後會得出綜合評分。

中國社科院保險與經濟發展研究中心主任郭金龍認爲，這種服務評分機制類似於保險界的“大衆點評”，有利於保險理賠服務信息的透明化，推動保險理賠服務的線上化和便利化。

未來卷向何方？

儘管保險業在理賠上已經“卷”起來了，但“理賠”這兩個字似乎一直是保險投訴中佔比較高的詞。

林晟認爲，即便如此，也並不能完全以此定義理賠是“重災區”。“保險和實物商品不同，其真正的使用價值在理賠時纔會被體現出來，所以理賠在投訴佔比中較高並不能說明理賠差到什麼程度，而是使用價值的體現。但反過來，目前各家險企的理賠也並非盡善盡美，未來還有改進的空間。”

理賠服務未來又會“卷”向何方？林晟認爲，終極目標是把理賠“乾沒了”——“做到服務即理賠，二者融爲一體。在客戶就醫的服務過程中順理成章就拿到了賠款。”

基於這種邏輯，林晟認爲，理賠的發力點必須向前延伸，與前端的就醫服務整合，但不同規模的公司可以在輕重模式中有不同的選擇，大公司可以選擇線下陪診，而中小公司可以配置專員進行線上指引；其次，險企可以運用技術拉平醫療險涉及的各種專業資料帶來的繁複度和信息差，讓客戶能夠更準確、高效地完成理賠資料的提供；而在支付環節上，則可以結合目前醫保數據與商業保險打通的政策方向，實現免資料快賠的模式。

方勇同樣認爲快賠模式是未來保險理賠的主流路徑。方勇表示，結合相關賠付票據的自動化和用戶從醫院端獲取的檢查及確診材料，以及醫保數據共享的政策趨勢，對於低風險用戶可以做到分鐘級的賠付，“甚至沒出醫院門就完成理賠，這種模式較目前險企通常在高端險上應用的直賠模式成本更低。”