理賠直付國壽加速，中國人壽壽險上海市分公司率先實現醫保商保門診直賠

“我在使用過程中最大的感受就是太方便了！之前的理賠方式，就醫後需要提交很多紙質理賠材料。現在醫院窗口已經可以同時結算醫保和商保了，病看完，理賠也完成了。對於我們這種不太熟悉理賠手續的人來說非常方便。”作爲中國人壽上海市分公司第一位享受門診“直賠”服務的客戶，在上海市瑞金醫院看診的王女士體驗了一把“國壽速度”。

理賠服務作爲最能體現保險保障功能和服務溫度的環節，不僅要賠的到，還要賠的快、賠的好，過往的保險用戶往往需要“先就醫付款，再申請理賠”。如今，中國人壽保險股份有限公司上海市分公司（以下簡稱“中國人壽上海市分公司”）堅持創新驅動，保險爲民，奮力推進理賠數智化轉型，率行業之先實現醫保商保門診直賠服務，用“快捷 溫暖”的好服務守護人民美好生活。

積極響應政策

服務體驗更便捷

上海市醫保局等七部門聯合印發《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》提出，要大力發展多元支付，爲優化商業健康險理賠服務提升體驗尋找更多可能。在政策紅利的引領支持下，中國人壽上海市分公司憑藉強大的科技研發力量、過硬的智能理賠系統及多年深耕上海多家醫院商保直賠的經驗，7月26日率先在行業內首家實現與上海瑞金醫院、上海華山醫院、上海華東醫院、上海肺科醫院開通醫保商保門診直賠服務。

上海醫保商保直賠服務在投保人自主自願個人授權的前提下，通過上海醫保、上海保交所，實現醫院、醫保、商保高效對接，從而實現客戶在醫院門診窗口結算即實現“醫保+商保+自付”直賠結算。該模式一改原先客戶就醫後需要準備理賠所需醫療票據、門診病歷等資料，再提交理賠申請，保險公司人工錄入審覈等繁瑣流程，當客戶在醫院窗口結算時，秒級完成醫保+商保理賠覈算，產生醫療費用中應由商保承擔部分的資金先由醫院墊付，或商保公司直接劃賬至客戶預留賬戶，真正做到了“讓信息多跑路，讓客戶少跑腿”。

在上海醫保局和上海金融監管局的指導下，直賠服務範圍逐步拓展。首批試點醫院包括上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、復旦大學附屬華山醫院、復旦大學附屬華東醫院、上海市肺科醫院、上海市第一婦嬰保健院、海軍軍醫大學第一附屬醫院(上海長海醫院)、復旦大學附屬兒科醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院、復旦大學附屬中山醫院、上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院、上海市第十人民醫院，目前進入試運行階段。

在直賠服務內容上，中國人壽上海市分公司將持續創新探索，在已實現爲團體客戶提供醫保商保門診直賠外，逐步擴展向個人客戶提供住院直賠、主動賠等服務，持續拓展直賠服務客羣和服務項目，針對不同客羣，分類施策，滿足不同客戶對醫保商保直賠、主動賠、快賠、主動報案提醒等多層次的服務需求，使商保理賠從傳統的“我要賠”轉型升級爲“主動賠”，持續變革理賠作業模式，重新書寫商業保險理賠的溫度與速度。

保醫創新聯動

服務體驗更溫暖

身爲行業頭部企業，中國人壽上海市分公司始終關注客戶服務體驗，長期堅持保險服務推陳出新，自2016年起，先後與上海市徐彙區中心醫院、上海市普陀區中心醫院、復旦大學附屬金山醫院、上海市寶山區中西醫結合醫院、上海市第七人民醫院、上海市嘉定區中心共6家醫院達成醫院直付合作，實現線上商保醫保商保直付服務並延續至今。2018年，與上海保險交易所合作零感知免資料“快賠”服務，爲客戶提供20家指定醫院就診後無需上傳票據和病史影像即可享受免材快賠服務。2023年，爲將“快賠”服務擴大到全市醫保定點醫院，中國人壽上海市分公司積極申請成爲首批試點單位參與保險碼平臺建設，成爲首家成功將一碼通賠推送到公司官方微信公衆號前端的商保公司，不斷擴大使用人羣覆蓋面，真正實現把方便留給客戶，讓理賠變得快捷和溫暖。

依託科技賦能

服務流程更高效

李先生正在爲感染肺炎住院治療的10歲兒子申請理賠。在保單服務人員的協助下，李先生在中國人壽壽險APP上傳理賠資料，十分鐘後就收到了賠款到賬的短信通知。保單服務人員告訴他，此次理賠由智能理賠全流程無人工服務模式完成，整個過程無人工參與。“拉滿”的理賠速度讓李先生不禁讚歎:“中國人壽的理賠居然有這麼高的科技含量，實在太高效了，體驗太好了！”

中國人壽全新推出的“全流程無人工理賠服務”，通過科技創新賦能運營服務，打破時間、空間的限制，對客戶理賠需求做出快速準確的響應。在理賠全鏈路處理過程中，構建以理賠智慧大腦爲中央處理器的智能調度、智能識別、智能審覈體系，進而實現理賠作業效能提升44.35%，部分案件在客戶報案申請後，全流程無人工參與即可結案支付，最快用時僅30秒，理賠結果“立等可取”，真正實現了7*24小時不間斷理賠服務。截至2024年9月底，中國人壽上海市分公司共實現全流程無人工理賠案件6567件，賠付金額151.6萬元，用智能科技爲客戶帶來優質體驗。

久久爲功，止於至善。中國人壽上海市分公司將積極踐行“服務國家發展大局、守護人民美好生活”企業使命和“成己爲人、成人達己”核心理念，持續推進理賠數字化深耕擴面，緊緊依託保醫數據聯動，探索“互聯網+醫療+保險”更多應用場景，通過國壽科技深度賦能，做深做實醫保商保直賠服務，提升就醫理賠的便捷性和獲得感，讓有速度、有溫度的理賠服務普惠更多人民羣衆，奮力譜寫好金融五篇大文章，守護好人民美好生活，爲金融高質量發展貢獻國壽力量。