MRD≈血液基因檢測？
作者：閔
最近諸如“術後復發風險監控”、“術後ctDNA檢測”、“ctDNA療效評估”、“MRD檢測”等等詞彙在病人之間傳播迅速，不少術後擔心復發的病人和治療中想停藥的病人對此有極大的熱情，也查閱了很多資料，但最終仍然是一頭霧水，搞不清到底什麼是ctDNA檢測而什麼又是MRD檢測，這兩者之間又有什麼區別。本篇就簡單爲各位講解ctDNA、血液基因檢測以及MRD之間的關係。
什麼是ctDNA?
腫瘤基因檢測的對象就是腫瘤細胞提取的DNA（或者RNA，但目前較少使用），無論是病理組織中提取的DNA還是血液中的ctDNA都可以用於基因檢測。這就像淘米煮飯，DNA就是煮飯需要的米，當然這DNA必須是來自腫瘤細胞的纔有檢測價值，有足夠量的腫瘤DNA才能保證檢測結果的可靠性。
ctDNA全稱是Circulating Tumor DNA，即循環腫瘤DNA。ctDNA是一種由腫瘤細胞釋放的遊離狀態的DNA，它廣泛存在於血液、滑膜液或腦脊液等體液中。與之相對的有cfDNA，全稱Circulating-free cell DNA，即循環遊離細胞DNA，它是由人體細胞釋放到血液等體液中的遊離狀態DNA。簡單來說就是正常細胞也會向血液中釋放DNA，其與腫瘤細胞釋放的DNA合在一起統稱cfDNA，這是一個非常重要的概念，請務必記住並理解。
由於血液具有流動性，ctDNA在血液中的分佈並不是均勻的，可能存在稀疏之分，就好像一條流淌的大河中的魚羣必然會有的地方聚集而有的地方稀少，因此也造成了ctDNA檢測的不確定性。
什麼是血液基因檢測？
大家對血液基因檢測並不陌生，畢竟平常都有接觸，就是抽管血做基因檢測，根據結果看有沒有靶向藥可用。ctDNA的發現給血液基因檢測提供了理論基礎，血液基因檢測理論上就是抽血並提取所抽血液中的ctDNA，然後上機檢驗，因此血液基因檢測其實也可以稱爲ctDNA檢測。
很多人對於血液基因檢測的第一印象就是“不準”，擔心血檢可能會造成漏檢，這是由於血液中ctDNA分佈不均勻導致的。畢竟血液無法像組織一樣做成蠟塊在顯微鏡下觀察是否有足量的腫瘤細胞，而且DNA本身也無法肉眼觀察。即便是通過穿刺、氣管鏡等活檢手段直接從腫瘤病竈上取樣都有可能出現未取到腫瘤或者腫瘤細胞偏少的情況，更何況時刻在流動的血液呢？
目前得到認可的血液基因檢測技術有RT-PCR（ARMS法）、dd-PCR以及NGS（二代測序），ARMS法的靈敏度及特異性在三種技術中相對較弱，因此目前使用較少；dd-PCR法具有比較高的靈敏度和特異性，但由於可檢測的基因偏少，因此目前主要用於血液EGFR基因突變的檢測；NGS也具有不錯的靈敏度和特異性，且能夠檢測的基因類型也較多，因此是目前使用最廣泛的血液基因檢測技術。
2022版NCCN指南中認可ctDNA檢測，也就是血液基因檢測，可用於難以獲取標本的患者或者病理診斷後組織樣本量不足的病人替代檢測；但同時也指出血液檢測有可能存在30%左右的假陰性，即10個有驅動基因突變的病人中有3個可能會被漏檢，原因前面也說了，除了目前技術本身限制以外，血液樣本自身的特點也決定了假陰性的存在。
什麼是MRD檢測？
“MRD檢測”、“微病竈殘留”應該是這一年來最熱門的詞彙，很多病友十分熱衷瞭解這到底是何方神聖，是不是真的能判斷復發和停藥，到底什麼是MRD檢測？
吳一龍教授等在《非小細胞肺癌分子殘留病竈專家共識》中將MRD（分子殘留病變）定義爲：經過治療後，傳統影像學（包括PET/CT）或實驗室方法不能發現，但通過液體活檢發現的癌來源分子異常，代表着肺癌的持續存在和臨牀進展可能。
《共識》將肺癌分子異常（即MRD陽性）定義爲：在外周血可穩定檢測出丰度≥ 0.02%的 ctDNA，包括肺癌驅動基因或其他的Ⅰ / Ⅱ類基因變異。
是不是看不太明白？我這就給各位翻譯：
“傳統影像學（包括PET/CT）或實驗室方法不能發現”——CT/核磁等片子上找不到明顯的腫瘤病竈；
“通過液體活檢發現的癌來源分子異常”——指的是抽血基因檢測發現有基因突變，這裡包括平常所說的沒有對應藥物的基因；
“代表着肺癌的持續存在和臨牀進展可能”——檢測陽性代表可能有腫瘤殘餘但並不百分百確定，仍需結合CT核磁等手段確認。
合起來就是，給治療後CT和核磁上找不到病竈的CR病人抽血做基因檢測，如果發現有突變能懷疑可能復發。
MRD這個抽血基因檢測與以前的
抽血基因檢測有何不同呢？
《共識》沒有明確規定檢測技術，但對檢測內容提出了要求：1、需要能穩定檢測出丰度≥0.02%以上的基因突變；2、檢測範圍需要包含I/II類基因突變（注：並未規定具體需要包含多少或者是否全部都要包括）；3、對於驅動基因陽性的患者需要包含其對應的驅動基因。
從規定可以看出以下問題：
基於以上兩點，可以推導MRD檢測的真面目就是對檢測深度有一定要求的血液基因檢測，跟各位熟悉的血液基因檢測並沒有本質的區別，只是換了個解讀的角度。
檢測目的也不再是根據結果評估是否有靶向藥可用，而是關注有無丰度0.02%以上的基因突變，只要檢測到基因突變就懷疑可能腫瘤復發（注：不論該基因是否有靶向藥），然後再做CT及核磁等確認，並且從一次檢測變成3個月一次重複不斷的檢測，只要複查沒停，那麼檢測就不停。
MRD檢測不會出現假陰性漏檢情況嗎？
2021年由高樹庚教授團隊發表了一篇MRD預測術後輔助治療收益的研究，該研究招募116名I-IV期非小細胞肺癌患者，最終納入其中103名患者，分別於術前抽血基因檢測，術後組織標本檢測、術後一月內檢測、術後輔助治療前檢測以及後期跟蹤檢測。
MRD只要檢測到丰度≥0.02%的基因突變都算陽性，並不侷限於EGFR等驅動基因（包括諸如TP53、SOX2等等與腫瘤相關但並不指導靶向藥的基因），根據MRD結果評估術後輔助化療與否和復發之間的關係。
分析補充材料中病人基線特徵的數據可以發現103名患者中有3名未做檢測，11名無結果，剩下的89名患者中用28名患者術前MRD檢測爲陰性，進一步分析發現這28名術前MRD陰性的患者中僅1人術後組織標本檢測確實未發現突變，即剩下27名患者雖然有各種突變但術前MRD卻發生了漏檢。
後續隨訪發現這27名患者中有4人次在後續跟蹤MRD檢測中出現陽性結果，其中2人發現復發，其餘2人截止研究結束仍未復發；截止研究結束，此27人中共有5人發現復發，除前面提到2例MRD陽性以外，另外3名復發患者術後的跟蹤隨訪MRD檢測均爲陰性。換句話說，MRD陽性有可能不復發，陰性也有可能會復發，檢測結果與復發與否並沒有絕對關係。
這就給我們帶來一個思考，既然MRD也有概率出現漏檢，就代表提高測序深度也不能克服血液樣本本身的不確定性，不能避免漏檢，那麼它與普通血液基因檢測究竟有多少差別？
總結
ctDNA就是血液裡循環的腫瘤DNA，血液基因檢測的對象就是這些ctDNA，因此各位聽到的“ctDNA檢測”就是血液基因檢測。“MRD檢測”雖然當下風頭正盛，但抽絲剝繭發現也只是技術和內容有一定要求的定期抽血的血液基因檢測，而血液基因檢測固有的不足仍然存在於MRD中。另外因爲叫法不統一，所以有時所謂“ctDNA檢測”指的其實也是MRD檢測。
血液基因檢測指導用藥在病友們的認識裡幾乎和“不準”劃等號，只要提起來都怕血液不準、擔心血液漏檢。現在只是換了解讀角度，不靠它評估有沒有靶向藥，只根據有無突變來輔助預測腫瘤殘留或復發，如此並不能掩蓋仍存在漏檢等不足。
希望通過這篇能讓各位對MRD、ctDNA以及血液基因檢測有個全面理性的認識，根據經濟條件量力而行，不必過分追逐。