強化保險防線：六年磨一劍，保險反欺詐新規強調“協同作戰”
時隔六年，保險業的反欺詐工作迎來新規。
爲了防範和化解保險欺詐風險，7月30日國家金融監管總局發佈了《反保險欺詐工作辦法》（下稱《辦法》），這也是繼監管2018年發佈《反保險欺詐指引》（下稱《指引》）之後保險業迎來的反欺詐工作新要求。
和《指引》相比，此次《辦法》除了對保險公司提出更爲具體的反欺詐工作要求外，還新增了一整個章節強調金融監管機構需與公安機關等行業進行反欺詐各方協同。
業內人士表示，隨着保險市場的不斷擴大，保險欺詐手段也日益多樣化和複雜化，給保險行業帶來了嚴峻的挑戰。根據警方已經偵破的保險詐騙類案件來看，保險詐騙犯罪目前主要呈現職業化、多樣化、專業化的特徵。
推進保險反欺詐各方協同
根據《辦法》定義，保險欺詐是指利用保險合同牟取非法利益的行爲，主要包括故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者誇大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行爲等。
業內人士表示，保險欺詐行爲，破壞國家金融管理秩序，侵害人民羣衆合法權益，擾亂保險市場正常運行，還可能引發和滋生詐騙、非法經營、侵犯公民個人信息等其他違法犯罪。此次制定《辦法》是發揮各方力量，形成工作合力，防範打擊保險欺詐違法犯罪的重要舉措，非常及時也非常必要。
《辦法》設立的反欺詐工作目標是建立“監管引領、機構爲主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防範化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。
爲實現這一目標，《辦法》要求保險機構應建立全流程欺詐風險管理體系，逐步健全事前多方預警、事中智能管控、事後回溯管理的工作流程。同時，保險機構應當於每年一季度向金融監管總局或其派出機構報送上一年度欺詐風險管理體系有效性評價報告。
對比六年前發佈的《指引》，此次《辦法》新增了關於“反欺詐各方協同”的單獨章節，涵蓋了行刑銜接、案件移送與打擊、行政部門監管協作、央地協同、跨境合作等。
例如，《辦法》要求金融監管機構建立健全反欺詐行政執法與刑事司法銜接機制，及時移送涉嫌犯罪案件線索，針對重點領域、新型、重大欺詐案件，開展聯合打擊或督辦；又如，要求監管機構加強反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導行業組織加強與境外反欺詐組織的溝通聯絡。
事實上，據第一財經記者瞭解，近年來保險業高度重視反保險欺詐工作，不僅不少大型保險公司在內部建立了跨部門的反保險欺詐團隊，並且行業也多次與公安等部門合作反欺詐行動，並建立長效的溝通機制。
今年4月26日，公安部經濟犯罪偵查局會同國家金融監管總局稽查局聯合召開保險詐騙犯罪專項打擊動員部署會，決定自2024年4月底至11月底，開展爲期7個月的保險詐騙犯罪專項打擊。
4月以來，多個省市已發佈了反保險欺詐的階段性工作成果。據媒體上月中旬報道，4月至6月中旬安徽省各級金融監管部門指導行業協會和行業主體開展欺詐線索覈查1655條，涉及金額0.79億元。各保險機構主動向公安機關報案24起，監管部門向公安機關移交線索30條，涉及金額1498.36萬元。
上海警方7月30日亦表示，依託與市保險同業公會等部門建立的保險反欺詐合作機制，上海公安經偵部門與上海金融監管局密切聯動，結合上述專項打擊行動，全市公安經偵部門重點關注針對車險、意外險、健康險、僱主責任險等險種的詐騙犯罪新手法，共偵破各類保險詐騙犯罪案件30餘起，全鏈條摧毀騙保犯罪團伙十餘個，抓獲犯罪嫌疑人90餘名。
保險詐騙犯罪呈現這些特徵
從警方已經偵破的保險詐騙類案件來看，目前保險詐騙犯罪主要呈現職業化、多樣化及專業化的特徵。
上海警方表示，一些不法分子互相勾連，專門騙取保險機構理賠款，表現出職業化的特點。“團伙以按次支付固定費用爲誘餌，公開招攬‘工具人’，爲其購買保險，然後通過虛構或誇大出險情況詐騙保險機構資金。一些保險代理中介爲牟取利益，幫助原本不具備投保資格或需要支付高額保費的公司和個人順利投保或以正常保費投保，以此獲取承銷佣金；之後再夥同投保人，向保險公司和被保險人分別隱瞞實際出險情況和投保情況，詐騙保險機構的理賠資金、侵佔被保險人的理賠款項。”上海警方表示。
另外，也出現了一些不法分子與相關專業人員相互串通勾結，共同製造或編造事故，故意誇大損壞、損傷程度，實施保險詐騙犯罪的行爲。如在車險理賠中，發現不法分子與維修工人、定損人員、中介人員勾結，虛假製造事故、誇大受損等情況；在人身險理賠中，發現不法分子與鑑定人員勾結，誇大受傷程度、僞造醫療鑑定材料等情況。
在上海警方偵破的一起涉健康意外險種的保險詐騙案件中，就顯示出了這種職業化和專業化。經查，犯罪嫌疑人李某、馮某等人爲騙取保險公司理賠款，利用自身具有保險行業從業經歷、熟知各類保險的辦理及賠付流程等優勢，以每借用身份投保一次就支付數百元費用爲條件，對外招攬崔某等人作爲被保險人，在本市多家保險公司同時購買意外醫療保險。在保單生效後，李某、馮某就指使崔某等被保險人故意製造意外事故，並夥同個別外省市的私人診所從業人員，以千餘元一次的價格開具虛假的就診及住院證明，將擦傷、軟組織挫傷等無需住院的外傷包裝成需要住院治療的意外傷情，從而騙取保險公司鉅額理賠款。經上海警方初步查明，該案涉及保單1000餘單，涉案金額500餘萬元。
另外，在保險詐騙案件中，也出現一些不法分子採取“多保混用”的方式侵佔理賠款，即向保險公司購買多種保險，但向被保險人隱瞞真實投保情況，出險後先僞造材料向保險公司申請理賠，在拿到全部理賠款後混淆概念，以其中一個險種的理賠金充當全部理賠款賠付給被保險人，然後在保險公司和被保險人不知情的情況下侵佔其餘理賠款。
近期上海警方偵破的一起詐騙僱主責任險理賠款案件中就出現了這種新手法。經查，犯罪嫌疑人邵某系一家鋼結構加工企業負責人，自2019年起通過從事保險代理中介的犯罪嫌疑人蔡某、馬某，先後在不同的保險公司爲150餘名員工購買了人身意外險和僱主責任險，並對保險公司隱瞞了員工同時購買上述兩個險種的情況，也沒有向員工說明所購買的險種和可能獲賠的保險金額。後在工傷情況發生後，僅將人身意外險理賠款轉給受傷員工，謊稱是公司對其進行的賠償，並在沒有付出任何賠償款的情況下，將保險公司賠償的僱主責任險理賠款項進行了截留侵佔。
日益多樣化和複雜化的欺詐手段，無疑給保險行業帶來了嚴峻的挑戰。但業內人士普遍認爲，保險反欺詐最好的方式還是“防患於未然”。
上海警方提示，保險公司應加強對投保人資質材料的實質把關，充分問詢覈實投保人及被保險人是否存在其他保險，強化客戶回訪審覈、調查等基礎工作，切實築牢反欺詐的“防火牆”；保險代理中介應建立健全保險銷售各項管理制度，加強對與其有委託代理關係的保險銷售人員身份和保險銷售業務真實性的管理，定期自查、評估制度的有效性和落實情況，確保銷售行爲的合法性和正當性；而投保人則應當誠實守信，保險事故的鑑定人、評估人、證明人更應恪守職業紀律，若是故意提供虛假的證明文件，爲投保人、被保險人或者受益人進行保險詐騙提供條件的，警方將依法追究法律責任。