全國政協委員孫潔：推動商業健康險發展 從支付端形成“多方共擔、多元支付”

南方財經全媒體記者 孫詩卉 上海報道

2024年全國兩會開啓之際，全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長孫潔在談及此次兩會中的政策建議時，對21世紀經濟報道記者表示，在商業健康險發展的過程中，既要把商業健康險化解風險、分擔費用的職能和功能，與帶病體自身的高費用支付負擔有效地結合起來，同時也要能夠使健康險合理地、可持續地發展。

作爲長期關注普惠保險、多層次社會保障體系等領域的全國政協委員，這是孫潔連續第三屆擔任全國政協委員，此次兩會，孫潔將就“發揮多元支付價值 推動藥險融合發展”提出推動商業健康險發展的相關建議。

事實上，近年來，如何建設多層次醫療保障體系、推動商業健康保險發展，從支付端形成“多方共擔、多元支付”的體制一直是國家重點關注的問題。

2024年1月2日，國家醫保局在線集中答覆了全國人大代表關於醫保的相關內容。國家醫保局表示，多層次醫療保障體系減輕百姓看病就醫負擔。商業保險是社會保障體系的重要組成部分，側重滿足多層次、多樣化和個性化的健康保障需求。

2023年7月，上海七部門聯合印發關於《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，提出九大類、28條重點支持措施，提出加強“醫保、醫療、醫藥”聯動協同，建立完善多元支付機制，推動將更多優質的創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付範圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性。在國家倡導建立多層次保障體系的大背景下，藥險融合發展需多方共同努力，充分發揮多元支付的積極作用，實現全產業鏈的價值共創。

實際需求和政策推動下，已經有不少健康險公司和健康險服務公司積極服務商業健康保險發展，完善多元支付體系。例如，中國人壽打破“就醫後理賠”的傳統模式，爲就醫過程中的客戶提前送去保險保障；平安健康險推出“線上專屬家醫+線下就醫服務+出院三日賠”的就醫理賠一體化服務；惠民保綜合服務商鎂信健康發佈了相關支付產品“一碼直付™”，旨在推動商業保險和醫療醫藥的融合發展，升級商業保險的支付能力。

孫潔認爲，要達到充分發揮多元支付的積極作用，需要解決三大問題。一是商業健康險缺乏數據獲取，無法精算定價與提供精準保障；二是商業健康險定位不清晰、產品同質化嚴重；三是商業健康險創新藥保障供給有待提升。

其中，孫潔尤其強調了商業健康險發展中數據的重要性。“對於商業健康險來講，政策的支持可能尤爲重要，不一定非要財政補貼，但是在這個信息共享這一個環節上，可能對商業健康險都會是一個很大的推動。”她說道。

爲解決上述三大問題，孫潔提出了四條建議：

1、打通醫院、醫保、商業健康險的數據共享，打造更精準、實用的商業健康險產品。

積極利用人工智能、大數據等前沿科技，實現公立醫院的病人和疾病數據、以及醫保部門各種疾病的費用報銷數據與商業健康險公司共享，推動保險公司積極拓展市場，藉助數據進行精算，開發出更符合大衆需求的健康保險產品，同時實現精準定價。

在頂層設計上，從政府層面爲百姓建立健康賬戶，採用類似基本醫保投保的模式，嵌入或打包商業健康保險投保，以推動更多老百姓參保，實現大數法則，進一步優化商業健康保險的服務。

2、明確商業健康險在多元支付體系中的位置，建立更加完善的藥品准入機制

形成基本保險、大病保險、政策性商業健康保險、醫療救助的四層保障體系，讓商業健康保險以社商合作的形式，作爲政府主導保障和商業保障的銜接和過渡，明確政策性商業健康險（含惠民保）在多層次保障體系中第三層社商保障的地位。

同時支持惠民保升級。在基礎款之上，針對不同類型既往症人羣開發高值、高保障的升級款產品，強調“醫保外覆蓋”，滿足參保人羣多層次的保障需求，拓展特藥目錄。建議惠民保承保機構應組織臨牀、藥物經濟學及醫保領域等專家，綜合考慮臨牀用藥需求、藥品療效、納入價格、地區疾病發病特徵等多方因素，對特藥品種進行多維評估，做好與基本醫保目錄的有效銜接，遴選出科學、合理的特藥目錄。

3、分層分類分級構建多層次的商業健康險產品體系，提升對創新藥的多元覆蓋程度

建議各個地區對本地包括罕見病、癌症在內的高發病種進行梳理，科學進行排序、分組，並有針對性地開發符合當地老百姓需求的商業健康保險產品，納入醫保目錄外但是老百姓必須、必備的創新藥品。

4、探索帶病投保的創新支付模式，擴大針對弱勢羣體的保險產品供給

積極創新帶病投保的新模式，探索醫藥企業與保險公司的支付模式創新推動針對帶病人羣的專病保險、療效保障、不良反應保障以及針對高價值醫療的創新支付解決方案，推動發展探索建立醫藥與保險的信息共享和風險共擔的機制，解決醫療金融缺位的盲區。在監管規範中，進一步明確帶病體保險的意義和設計指導原則。