三甲醫院骨科主任：同種異體骨，一邊被浪費，一邊高價獲取

轉載自：深藍觀

李昀 王晨 |撰文

王晨 | 編輯

最近半年，北京一家知名三甲醫院的骨科醫生，明顯地感覺到大量用於手術中的“同種異體骨”的供應出了問題。

同種異體骨，指的是取自死亡或被截肢的人體的骨組織，被應用於各種病因導致的骨缺損當中，尤其是牙科、骨科和顱面外科領域。之所以很多時候不能用人工骨骼代替，一名骨科專家做了如下解釋：“人工骨塊沒有承受負荷的作用，其它材料的粉末無法承受重量。”自體骨雖然生物相容性更好，但來源相對有限，也無法得到大規模的應用。

因此，同種異體骨成爲很多場景下的唯一選擇。

國內的三甲醫院主要從供應商處進貨。一盒大約3000元，“一臺手術，一般用7、8盒，甚至十幾盒”。最近半年供應量不足，骨科醫生在手術檯上“捶胸頓足、捉襟見肘”，尤其在複雜的手術中，需要的同種異體骨不夠的話，同類替代物難以達到標準，“手術的質量就難以保證”。

他的同行，一位現任中國三甲醫院的骨科主任也遭遇了同樣的困境。十四年前，這位骨科主任在德國一家知名的骨科中心當臨牀醫生。那裡的醫院在手術中使用的大量的“同種異體骨”，不是從廠家購買而來，而是來源於自己醫院建立的骨庫。“德國很多醫院都有自己的骨庫”，而且“成本低到幾乎沒有，質量也可靠。”

德國醫院裡使用的“同種異體骨”， 是把每一臺手術取下來的健康的骨頭，例如骨折的骨頭，直接在手術檯上進行處理。處理完以後，通過一些高溫高壓的滅菌殺死裡面的生物抗原；再檢測它的感染指標。如果沒有問題，就把它們放進醫院骨庫裡。

這些本該成爲醫療廢物的骨頭，一下子幾乎無成本地派上了用場。“他們做了很多這類同種異體骨，一旦在手術檯上缺骨頭，隨時都能拿來用，成本很低，又便捷。”這位醫生在德國學會了這套處理技術，想回中國後，拿來複制。

但回到中國醫院後，他發現在醫院建立“骨庫”需要走一系列複雜的流程，個人不僅要承擔繁瑣的額外勞動，而且要承擔風險。此外醫院有現成的同種異體骨的供應商，醫生很難有動力去在繁重的工作外，推動這件“費力不討好”的事情。

“在手術中，大量可以加工成同種異體骨的骨頭，被當作醫療垃圾處理掉了；另一方面，要花不菲的成本從供應商那裡購買。極大的浪費。”他有些痛心地說。當新聞爆出來的時候，一些從其它省市來這家醫院進修的骨科醫生們也參與討論，表示在自己家鄉的醫院，也出現了同樣的問題。“手術中取下來的骨頭浪費嚴重，都被當成”醫療垃圾處理了。“

在中國，有允許醫院建立骨庫的一系列流程，但在現實中卻難以落地。這羣骨科醫生表示，“一邊是浪費，另一邊又是違法獲取，需求端和供給端本來可以調整。”

同種異體骨，指的是取自死亡或被截肢的人體的骨組織。來源主要是遺體捐贈和醫院外科手術中對不用的骨頭的處理。

在中國，同種異體骨比較稀缺。主要有兩點：其一，是國內捐贈意識不強，導致異體骨供體稀缺。與歐美國家相比，中國的遺體和器官捐贈文化尚未完全普及。截至今年5月，公民逝世後遺體器官捐獻才累計達到5萬餘例。而這個數字，差不多是美國兩年的捐獻量。

其二，是安全風險比較高、管控比較複雜。同種異體骨的使用需要經過滅活步驟，也就是把異體骨骼裡面的細胞、蛋白質等組織成分清理掉，只留下一個空架子，這樣做能夠減輕植入以後的排異反應。

同樣，滅活的重要性也體現在阻斷疾病傳播的風險。“對於供體的健康狀況，是否能掌握比較充分的數據；以及製備的過程是不是有非常嚴格的流程和質量標準——這些都決定了移植過程中是否會感染其它疾病。”上述骨科專家說到。

據他回憶，受限於設備條件，我國在這部分風險把控上的實踐比較滯後。“上世紀七八十年代，很多醫院的老前輩們都在用很原始的辦法進行滅活，甚至會把教學用的異體骨拿來做植入。”

直到2011年，國家藥監局才發佈《同種異體植入性醫療器械病毒滅活工藝驗證技術審查指導原則》，對滅活方法和工藝驗證進行規範，算是補上了空白的一課。

因爲國內各地各級醫院設備條件發展不均衡，國內醫院院內組織庫的建設完成度也呈現出兩級分化的狀態。

“第一梯隊”的發展已經經歷了三十年，從上世紀90年代開始，全國以骨科和燒傷科技術發達的醫院爲主開始建立自己的組織庫，其中以解放軍總醫院、積水潭醫院、瑞金醫院等爲代表。

隨着醫院探索的深入，組織保存和處理技術也在民間得到推廣。在這種情況下，組織庫進入產業化階段，大量相關企業接連涌現。2001 年，本次事件的主角山西奧瑞的 “同種骨植入材料”獲得國家藥監局準產註冊，成爲首箇中國首個獲批註冊的同種異體醫療產品。

於此同時，修復醫學在中國也進入了主流視野。新興的企業組織庫對這部分增長的市場需求進行補足，成爲行業主力軍，約佔總量的53.33%。如今，這些企業每年向臨牀輸送約 160 萬 件組織修復材料，較 2008 年增長了約 16 倍。

在這個過程中，儘管醫院自建組織庫的應用推廣並未停滯，但骨感的現實依然攔住了大量的基層醫院或不發達地區醫院。對於這些依然處在盈利困境、需要依靠財政補貼的醫療機構而言，高昂的自建和維護費用無法負擔。

根據北京積水潭醫院的骨組織庫自建經驗，分區包括供體清洗消毒區、供體粗取區、精細加工檢測區、工裝清洗消毒整理區、理化生物檢測區、成品覈對存儲發放區。對於房間內部的選材，包括地面、天花板、空調、門窗等都有講究，更不要說人員培訓和管理等額外開銷。上述骨科專家提到，“目前骨庫的建設標準，只有少數的醫院能夠做到。”

但一位骨科專家表示，據他了解，現在積水潭醫院的骨庫似乎已經不再使用了。

除了醫院組織庫鋪開不順以外，國內相關監管政策也進度相對緩慢。

2010 年，衛生部曾出臺“WS-324-2010骨組織庫管理”標準，對骨庫的工作範圍、審覈、人員要求、 場所、設備、加工、發放等提出要求。但該標準在 2016 年廢止，截至目前尚無新的醫院組織庫管理標準出臺。

另外，根據一篇名爲《中國醫用組織庫的發展歷史、現狀及展望》的論文所述，在組織庫監管方面，目前中國尚無專門的組織庫認定或者監管部門，更多的是依靠中國人體健康科技促進會等社會團體的行業引領作用。

有觀點認爲，對於組織庫的監管疏忽也爲這次事件的爆發埋下伏筆。由於組織庫企業屬於醫療器械企業，藥監局只負責對其註冊、生產、使用等環節進行監管。只要其產品能夠通過現場體系考覈、安全性和有效性過關，就准以銷售。這樣的監管模式，對於行業特殊的供應鏈環節，諸如供體來源的問題，並不能達到完全的覆蓋。

但實際上，行業的違法違規問題，完全歸咎爲監管並不合理。“如果沒有法律、企業自律和行業組織的參與，即便是最嚴格的監管，也不能完全杜絕一些企業的違規行爲。”

Bizwit的市場調研報告中顯示，2021年全球同種異體骨移植物市場規模爲16億美元，預計2022年至2030年將以9.0%的複合年增長率擴張。

國外同種異體骨植物行業的擴容，在很大程度得益於供需關係的穩定。以其中一個歐美國家爲代表：每年，組織庫從捐獻者處獲得的組織，可以爲該國提供近 250 萬例組織移植手術提供 330 多萬例同種異體移植物。

其它國家的同種異體供體之所以充足，除去文化觀念的影響以外，法律建設依然功不可沒。

在上世紀70年代，一些國家出臺了《統一遺體捐獻法》。但在實施過程中，也遇到了人們捐獻意願不足等問題。爲此，這些法案後來都得到修訂。其中一個國家，在新法中規定，捐獻人不必年滿18歲，也無需理由和必要獲得其家人的許可。若本人不願意捐獻則必須以簽名書面形式明確記錄下來，否則將假定此人有捐贈器官的意圖。在這一法律的幫助下，器官獲取和移植的機會大大增多。

在解決了供體端的問題後，產業的規模化和規範化也被迅速提上日程。

在組織庫材料由軍用儲備轉爲民用爲主的過程中，發展除了多層監管的模式。比如，美國對於同種異體組織的監管以美國FDA監管與行業協會自律（AATB）的形式並存。

雖然名爲“自律”，但行業協會對各類投訴和越界行爲的警示效果，比中國更爲顯著。對於還沒有被納入法律的行業規範，也能得到及時的補足。

在中國的三甲醫院建立骨庫（骨組織庫）是一個複雜而嚴謹的過程，涉及到法律法規、倫理審查、技術要求以及監管部門的批准。

在醫院申請建立骨庫，包含可行性研究和立項申請、衛生主管部門審批、倫理審查、場地與設備準備、人員培訓、建立標準操作規程（SOPs）、申請許可證等。

上述那位骨科主任表示，實際上這些流程沒有人能夠有精力和能力走一遍，醫院和科室也難以有動力去推進。“三甲醫院的骨科主任，平時非常忙碌，完全沒有精力、時間甚至足夠的動力去推動這件事情”。

此前，在這兩年的醫院反腐大潮前，同種異體骨有成熟的供應商，而且價格不菲的產品會存在一定的“回扣”，這種經濟槓桿讓一些醫療機構更沒有動力去推動流程繁瑣且需要設備、資金和人力投入的骨庫建設。

但通過這一事件，當面臨外科手術臺缺少重要材料時，多位三甲醫院的骨科醫生們表示，“（因爲缺少材料救治不了患者）這對醫生來說，‘極其痛苦’，而且看到手術過程中可以用來做‘同種異體骨’的材料大量浪費，覺得可惜。希望下一步國家有關部門和醫院能夠推動骨庫的建設”。