深度 | “平均確診時間仍需2年”，孤獨症早篩爲何推進艱難？

時隔20多年，戴榕的孩子已經從“二歲半纔開口說話”“不願與人對視”“喜歡一直玩旋轉的玩具”的孩童成長爲20多歲、正在進行職業訓練的青年。她發現，像她兒子一樣的孤獨症兒童，仍需要經過2年左右的時間才能被確診。

戴榕是北京曉更助殘基金會理事、廣州市揚愛特殊孩子家長俱樂部名譽理事長，也是一名孤獨症孩子的母親。20多年前，作爲一名新手媽媽，在發現孩子1歲半還不會說話後，她花費了兩年多時間，求訪了廣州多家醫院，直到孩子3歲左右進入幼兒園之後，“不合羣”的表現日漸明顯，才最終被中山三院確診爲孤獨症。

“2019年，我們曉更基金會做了一個全國性的孤獨症早期篩查調研，並通過全國人大代表和政協委員向兩會提案推動孤獨症早期篩查與干預政策出臺。而這次調研的結果讓我大吃一驚——孤獨症的診斷仍需2年左右的時間。這與20多年前相比，孩子確診時長基本沒有縮短。”戴榕告訴第一財經。

孤獨症譜系障礙（ASD，包含孤獨症）是一種全球患病率呈上升趨勢的腦部神經發育性障礙，患者通常會在兒童時期出現溝通與社交障礙，局部興趣和刻板行爲等，又被稱爲“來自星星的孩子”。除了具有孤獨症的臨牀表現外，患兒還常伴有智力發育落後、癲癇、運動發育障礙、語言發育障礙、生長髮育障礙、行爲障礙、睡眠問題、消化問題或其他軀體疾病。

一項基於全國多中心的流行病學調查顯示，我國學齡期兒童ASD患病率爲0.7%，男女比例爲4：1。據此估算，我國6~12歲兒童中ASD患病人數爲70萬~100萬。

早期干預對於孤獨症兒童迴歸社會、提高生活質量尤爲關鍵。目前，國家衛生健康委婦幼健康司已部署全國0至6歲孤獨症兒童的早篩方案。

“這項工作正在推進過程中，但各地篩查的基礎和進展不一。未來，我們希望孤獨症兒童可以在2歲左右被診斷出，但目前他們接受診斷的平均年齡還停留在3~4歲左右。”國家兒童醫學中心復旦大學附屬兒科醫院兒童保健科主任徐秀在“2024北大醫學孤獨症研討會”期間接受第一財經專訪時說。

“不能剝奪孤獨症兒童向人學習的機會”

在多年從事孤獨症診治的過程中，徐秀時而會看到一些孤獨症患者在童年時期進入特殊學校，一些人成年後生活不能自理，還有一些“在康復訓練三年後，還需要辦理殘疾證”。如此種種，徐秀認爲，“原本可以很大程度上避免”。

“孤獨症的本質是社交溝通障礙。也就是說，孤獨症兒童不是天生有智力缺陷，而是擁有學習能力卻沒有向人學習的慾望。在他們眼中，或許椅子比人更可靠。如若不及時干預，孤獨症兒童將始終無法把‘人’作爲其日常交往中的一個重要目標，這意味着他們向人學習的機會在無形中被剝奪。”徐秀說。

從基本生活自理的生存技能到最初的語言理解和表達能力再到基本社交禮儀，徐秀認爲，不進行這些基本生活技能、行爲規範和溝通能力的學習和發展，孤獨症兒童的智力水平會受損並逐漸低於同齡兒童。延誤的時間越久，因孤獨症這個病症導致患兒被剝奪其向人學習的機會越多，對兒童智力發育、身心健康的損害越大。

在她看來，誠然孤獨症患者的認知水平弱於同齡人羣，但“早干預”能夠儘可能地提升其基本生活自理的生存技能、行爲規範、溝通技能和成年後的生活質量，遏制疾病對患兒大腦造成“瀑布式的損害”。

山東省濟南市衛生健康委主任馬紅薇在今年5月底國家衛健委召開的相關新聞發佈會上也提到，孤獨症一般來說發病是在3歲之前，主要的干預途徑是康復訓練，最佳的治療期是6歲之前，尤其是如果在3歲之前能接受科學性干預，可以不同程度改善孩子症狀和預後。因此，孤獨症早期篩查和早期干預就變得非常重要。

確診之難

事實上，孤獨症兒童的早期干預並不容易達成，關鍵堵點就出在了“確診難”上。

由於孤獨症發病機制至今不明，缺少可有效識別孤獨症譜系障礙的客觀生物標誌物，在該疾病被發現、命名後的80餘年裡，其診斷仍依賴於症狀學證據。

徐秀表示，目前沒有任何一個檢測手段，可以告訴臨牀醫生這個孩子就是孤獨症患者。症狀學診斷是基於孤獨症譜系障礙的異質性，以“社交和溝通領域的行爲症狀”作爲最可靠的臨牀指標，診斷存在一定的主觀性和困難。

一方面，根據相關研究，ASD兒童日常生活中，有89％表現爲正常行爲，異常行爲只有11％。在臨牀診斷的短短15～20分鐘時間裡，很有可能觀察不到社交和溝通行爲中的陰性症狀（技能不足的行爲）；另一方面，對於ASD兒童，社交行爲能力並非完全沒有，可能只是頻率較少或者不像正常兒童那般自然出現在各種相應場景中。

根據“ASD兒童早期識別篩查和早期干預專家共識”，臨牀醫生可以觀察就診兒童是否存在“五不”行爲，即不（少）看、不（少）應、不（少）指、不（少）語、不當（指不恰當的物品使用及相關的感知異常。比如將小汽車非常整齊排成一排，或沉迷在旋轉車輪等），並根據有關專業行爲評定量表進行綜合判斷。

“有研究顯示，即便是專業人員如果只是根據拍攝的日常親子互動行爲進行評估，漏診率也可達到39％，更毋寧說，目前國內能夠勝任孤獨症診斷工作的專業人員還很有限，難以滿足發病率呈上升趨勢的孤獨症診斷需求。”徐秀說。

有業界觀點認爲，理想狀態下，孤獨症兒童可以在2~3歲左右被識別出。

北京大學心理與認知科學學院教授易莉對第一財經表示，儘管孤獨症與遺傳相關，但孤獨症的遺傳比較複雜，並非單基因問題，這意味着孤獨症無法像唐氏綜合症那般通過產前篩查檢測。至於剛出生的孩子，他們在嬰幼兒期發育有快有慢，存在較大的個體差異。比如，有的孩子可能在12個月齡左右時，發育稍顯落後，但等到18個月齡時，發育程度又逐漸達到正常水平。加之低齡兒童在診斷時配合程度低，故而，從客觀上看，目前的技術很難將孤獨症的篩查工作前移至1歲以下的嬰兒。

國際ASD多學科專家委員會2015年發表的一篇專家共識亦提出，小於12月齡，尚無可靠的ASD標誌性行爲。

但現實中，徐秀表示，無論是國內還是國外，孤獨症患者往往在4歲左右才能被確診。

“在美國，ASD兒童的平均診斷年齡是4歲；在國內，由復旦大學附屬兒科醫院團隊領銜、在全國八大城市開展的一項流行病學調查結果顯示，在142086名學齡期（6~12歲）兒童中，被確診爲ASD的兒童裡，有50％是被首次診斷出。而根據復旦兒科兒保科孤獨症專病門診的統計，家長主動帶孩子就診的‘自由診’人羣中，患兒的平均診斷年齡爲40.4個月。”徐秀說。

易莉認爲，“病恥感”和部分家長對疾病的錯誤認知，也一定程度上延誤了孩子的“早診”。

“比如，ASD中有一種類型爲阿斯伯格綜合徵。相較於典型的孤獨症兒童，他們的語言和認知發育比較正常，甚至可能在某些方面表現出一定的天賦。對於這類兒童，家長可能更容易忽略他們的社會交往與溝通方面的困難，更難被識別。”易莉說。

“三級篩查”的地方探索

“將被動診斷變爲主動篩查”，是孤獨症早期干預的關鍵。

2010年、2016年，國家醫保局以准入的方式將包括孤獨症診斷訪談量表（ADI）測評項目、精神障礙作業療法訓練等醫療康復項目納入基本醫療保險支付範圍。

2022年，國家衛健委辦公廳發佈《0～6歲兒童孤獨症篩查干預服務規範（試行）》。

國家衛健委在8月底對民進中央的一份提案答覆中提到，目前，北京、湖北、湖南、廣東、陝西等省（市）已開展0～6歲兒童孤獨症篩查干預服務試點項目。

而早在國家衛健委部署全國性的早篩方案之前，已有部分城市、地區和醫療機構開展了嬰幼兒早期篩查。

2013年年底起，天津市在社區衛生服務中心開展兒童孤獨症早篩。在18個月（一歲半）、24個月（兩歲）的兒童常規體檢中加入孤獨症檢查。該項工作納入當地基本公共衛生服務體系，所需經費由國家財政和地方財政共同承擔。

“在天津，嬰幼兒在社區醫院做常規兒保項目的時候，由受過孤獨症診斷初階培訓的社區醫生開展孤獨症篩查。初篩爲陽性的兒童進一步到上級醫院復篩。若二次篩查還顯示陽性，則將其轉診至當地大型兒科醫院進行早期診斷及干預。”戴榕進一步介紹說。

受益於該孤獨症早篩模式的推廣，戴榕表示，目前，天津孤獨症兒童的確診時間已能縮短到1年內。

爲了更好地推進工作開展，天津市採取獎勵機制，鼓勵社區做實初篩工作，緩解家庭經濟負擔——每個兒童完成初篩後，社區中心可獲得35元補貼；復篩原需要130元，2021年起免費給予孤獨症高危人羣診斷費用200元減免。

在上海，類似的孤獨症“三級篩查”項目則由當地醫療機構牽頭開展。

據徐秀介紹，上海市徐彙區從2012年開始，就由復旦兒科團隊牽頭、區專項資金支持，開展“社區-區婦幼-兒科醫院”的孤獨症三級篩查試點項目。

其中，初篩由社區兒保醫生完成。一級篩查的對象主要爲那些沒有接受過ASD的篩查與診斷的，且其中大多數無ASD風險的兒童。

和其他“地毯式”的疾病普篩工作類似，孤獨症初篩既要避免漏篩的情況，也要儘可能控制假陽性的發生概率，減少上級醫院二次篩查的壓力。這對於篩查人員的專業性和篩查的同質化、規範化水平提出了較高要求。

在上海的孤獨症篩查中，AI的介入，爲彌補初篩專業人員的缺口提供了一種可能性。

歐洲科學院院士劉洪海現爲哈爾濱工業大學（深圳）醫工學院院長和智能技術與系統國家重點實驗室的教授。近年來，他與徐秀團隊合作，參與到徐彙區孤獨症社區初篩項目之中，並在英國、浙江麗水等多地開展孤獨症早期輔助篩查方式的探索。

他認爲，基於人工智能的孤獨症早期篩查與干預技術和醫療器械輔助基層和兒保醫生的工作，使其工作更精準、高效。

但真正要做到“醫工融合”，實踐中也“幾經波折”。劉洪海告訴第一財經，起初，嘗試用頭戴式設備給孩子進行篩查，但約85％的孤獨症兒童對於頭戴式設備反應較大，之後，嘗試使用桌面式設備，讓孩子與電腦視頻進行交互。然而，一旦孩子活動範圍過大，就可能超出設備捕捉範圍。

“最終，我們在與復旦兒科團隊合作的項目中，採取的是一種沉浸式設備，讓就診兒童在自然環境中與機器實施交互。”劉洪海說。

但AI始終並不能取代基層醫生和兒保醫生的工作。

劉洪海說，從流程上來看，針對孤獨症診斷的標準化行爲評估量表，基層醫生會觀察孩子的高危警示行爲，如叫名反應等。對於行爲評估量表中醫生覺得相對模糊或需要進一步覈實的兒童行爲，他們可以在AI系統中調取相關畫面和量化後的數值分析結果，比如迴應次數、叫名延遲時間等。此外，針對國內孤獨症診斷資源分佈不均的問題，AI輔助系統還可以通過“基層醫生操作-上級醫院醫生做判斷”的多級系統篩查方式，減少漏診概率。

考慮到技術適宜性問題，劉洪海表示，當前沉浸式AI設備從科研走向大規模臨牀應用，還需要把成本“壓下來”。“我們預計一套孤獨症兒童早期篩查臨牀設備在10萬元左右，是比較合適的。”

生物標誌物用於輔助診斷，前景可期？

《0～6歲兒童孤獨症篩查干預服務規範（試行）》中還提到，與神經系統疾病、代謝性疾病等所致精神障礙進行鑑別，或對符合孤獨症診斷標準的兒童尋找可能相關的致病因素。

該文件稱，可結合兒童具體情況，選擇必要的輔助檢查，如電生理檢查（腦電圖、誘發電位）、影像學檢查（頭顱CT或磁共振）、染色體和基因檢查等。

徐秀表示，過去二十年裡，有關ASD的遺傳結構以及核磁影像、腦電生理、眼動追蹤技術、功能性近紅外光譜等尋找客觀生物標記物的研究頗多，部分研究也取得了不錯的進展，但這些檢測技術均無法應用於大規模人羣普篩。

“已發現與孤獨症相關的基因和基因組多達1000個，但還不足以解釋孤獨症兒童中30％的遺傳背景，剩下70％孤獨症兒童的遺傳特徵是未知的。所以，遺傳篩查尚不能應用於ASD早期識別和篩查。”徐秀說。

對於行爲表現和神經影像學生物標誌物的研究，徐秀表示，儘管已有一些應用研究的結果顯示，相關生物標誌物對於孤獨症兒童的特異性達到八成以上，但這些研究多是針對ASD高風險兒童。

“前述ASD早期識別生物標記物的研究，均指向已確診孤獨症患者的某一共性特徵。但這一研究結果，並不能排除其他疾病患者就不具備相似特徵，或在正常人羣中檢測到這一特徵就可以說是孤獨症患者。所以類似的檢測手段應用於孤獨症普篩，就如同盲人摸象，假陽性發生概率很高。”徐秀說。

她進一步解釋說，假設孤獨症發病率爲1％，應用前述生物標誌物進行疾病檢測，特異度達到85％，出現假陽性的比例爲15％。在10000普通人羣中進行篩查，將有1600人檢測結果爲陽性，其中，100人真患病，1500人是假陽性。所以一個人被檢測爲陽性的真正患病率爲6％（100/1600）。大量的假陽性結果挑戰了醫療資源短缺的現況。

但當後續相關生物標記物的研究真正走向臨牀，徐秀表示，在孤獨症的“三級篩查”中仍可以起到有益的輔助診斷作用，作爲醫療機構ASD診斷和鑑別診斷的參考指標。

“未來可以進一步研究探索，在二級區縣醫院加入眼動追蹤技術，在三級專科醫院加入遺傳結構或神經影像學檢測等方案的可行性。”徐秀說。