誤把食道當氣管！實習醫釀致命失誤 病患舌腫吐血慘死

英國傳出致命醫療疏失，實習醫生誤將呼吸管插入病患的食道，導致她出現舌頭腫脹、吐血，短短10分鐘就心臟驟停，不幸死亡。（示意圖／Shutterstock）

英國傳出一起致命醫療疏失，一位32歲女性腎臟病患在接受洗腎治療後，因爲癲癇發作，被緊急送往醫院。不料實習醫生誤將呼吸管插入她的食道，導致她出現舌頭腫脹、吐血，短短10分鐘就心臟驟停，不幸死亡。

這起意外發生在2020年9月5日，32歲的艾瑪．柯瑞爾（Emma Currell）做完洗腎治療後回到家中，突然間癲癇發作，緊急送往沃特福德綜合醫院 （Watford General Hospital）。在急診室裡，艾瑪再度發生癲癇，醫生判斷她需要在全身麻醉的情況下進行電腦斷層掃描，於是找來麻醉小組協助。

麻醉科實習醫生塞依德（Sabu Syed）獲派執行插管任務，當她完成後，發現病患的舌頭腫脹，鮮血大量涌出。她趕緊把血抽掉，查看氣管是否插對了位置。同時，她也試着找資深醫師穆可吉（Prasun Mukherjee）幫忙檢查。

「穆可吉當時在忙別的事情，我只好自己看。不幸的是，病患的舌頭更腫了，」塞依德事後回憶。

一旁的技工希利（Nicholas Healey）則注意到呼吸機上沒有出現二氧化碳的數據，機器也沒有泄漏的跡象。「我不確定氣管的位置是否正確，便找了醫療團隊過來。幾個醫生聽過病患的胸腔，都認爲有呼吸反應，」希利表示。

不幸的是，短短不到10分鐘，艾瑪的血壓快速下降，呼吸機仍然測不到吐氣的數據。很快地，她的心跳停止，經過搶救依然宣告不治。事後證實，應該插入艾瑪氣管的管子，被誤插入食道，導致了這起憾事。

事後醫院針對這起過失醫療，舉行聽證會。負責醫療團隊的資深醫師穆可吉表示，當時正值新冠疫情大爆發，整個急診室忙成一團，加上他認爲年輕醫師需要累積經驗，便沒有適時介入。他坦承自己犯錯，「應該更早採取行動。」而這起事件發生後，醫院也針對手術室外的插管程序制定了一份指南，並加強相關人員的模擬培訓，避免悲劇重演。