醫師開這一刀 診斷證明書也失靈 保戶想拿理賠金 難呀
▲民衆以爲醫療費都可完全獲得保險理賠，可能因爲認知差異而事與願違。此爲示意圖。（圖／Pixabay）
保戶真的要了解買的住院、手術健康醫療險的保障範圍及定義，誤認爲只要有醫師診斷證明書，保險公司會通通賠，其實從很多案件可以看出，保戶以爲應該賠的，結果到了專家、法官那邊多說，可能無法賠。
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前一篇我們提到保戶說接受醫師診斷，全身麻醉做上下齶切斷矯治手術（LefortI骨斷離術、下頷骨斷離術），卻遭保險公司以非必要治療方式拒絕理賠。保險公司還說，其實這是屬於美容、整型手術的範圍內，爲手術保障的除外責任，也就是不會理賠的項目，依約無法支付手術保險金。
保戶便再向金融消費評議中心申請評議，只是看到處分書上寫的結果，竟然與保險公司所說的雷同，也就是說，保戶想要拿到這筆手術保險金，恐怕不容易了。
▼財團法人金融消費評議中心。（圖／記者李蕙璇攝）
金融消費評議中心表示，這個案子交給醫療顧問後，他們從保戶提供的相關診斷證明書、病歷、保單條款等資料後，判斷保戶的咬合不正情形，還沒有影響到發音、咀嚼等基本功能。
也就是說保戶接受的手術，其實是屬於保單約定的「美容手術、外科整型」事故，非爲重建其基本功能所作的必要整型，而做出以上無法有利保戶的認定。
爲什麼連金融消費評議中心的醫療顧問都會這樣子認定呢？民衆可以思考注意這二個關鍵點。
首先，民衆要了解條款上所說的「除外責任」約定。
保單上面這樣子寫，「被保險人因下列事故而接受手術、或住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：一、美容手術、外科整型。但爲重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」
因此，保戶如果因爲美容手術或外科整型接受手術或住院診療，保險公司是不會支付以上項目的保險金，但如果是爲了重建基本功能所作的必要整型，保險公司就會理賠。
好，明明是醫師診斷說需要做的手術，保戶如何知道那是美容、整型手術，要如何瞭解所做的不是必要性的手術？
我們就要從這一點來看，當保戶在手術前有咬合不正的狀況，達到影響咀嚼發音功能障礙的程度時，所做的手術治療，是不是必要性及可以重建基本功能嗎？
金融消費評議中心的醫療顧問就認爲，通常民衆咬合不正的分類可分三型。
第一型是牙齒排列不整齊或顏面有歪。第二型爲下齶牙齒內縮（暴牙），第三型爲下齶牙齒比上頷牙齒外突（戽斗）。
第二型及第三型會影響咀嚼功能，所以做手術是有必要性的。
但這個保戶的咬合不正是屬於第一型，不會影響發音、咀嚼功能，醫療界通常會認爲並非必要做手術，可以做其他矯正治療，所以保戶做的這個手術，應屬美容整型手術。
因爲醫療技術的變化，民衆以爲有動刀或是做了血管氣球擴張、心臟支架置放等都是手術範圍，保險公司理應支付保險金，其實要仔細閱讀及瞭解你的保單「手術」的定義，免得與保險公司發生認知差異。