7億人感染幽門螺桿菌，爲什麼吃藥殺不死它？醫生每天在“破案”
幽門螺桿菌檢測越發受到重視，被職場打工人放進了每年必檢項目的清單裡。
33歲的燕子突然接到體檢機構的電話，工作人員告知：她的13C呼氣試驗結果超標，有幽門螺桿菌感染，建議去醫院治療。這一番對話，被不知何時站在她身後的婆婆聽到了。
作爲常見的消化道致病細菌，幽門螺桿菌（英文簡稱Hp）的危害一直被醫學界關注。它可寄生在胃黏膜組織中，長期感染後會引起慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病。更爲嚴重的是，幽門螺桿菌已被世界衛生組織列爲1類致癌物，80%的胃癌的發生都與它有關。
燕子的婆婆，退休前是某單位的衛生保健員，有潔癖的她非常擔心兒媳婦會把幽門螺桿菌傳染給兒子。“你剛纔喝水有沒有碰我兒子的杯子？”、“刷牙是不是共用漱口盅？”、“吃飯也得專碗專筷”，婆婆一天到晚緊張兮兮盯着燕子的一舉一動。
這種過度干涉讓燕子直呼“受不了”，她下定決心要清除體內的幽門螺桿菌。
01
7億人感染！殺滅幽門螺桿菌“易也難”
數據顯示，中國人羣的幽門螺桿菌高染率高達50-60%， 意味着至少7億人被感染，且以家庭聚集感染爲特點。殺菌治療在臨牀廣泛展開，但是我國幽門螺桿菌呈現“三高一低”的特點，即高感染率、高致病力、高耐藥率和低根除率，抗生素耐藥是醫生們尤其頭痛的問題。
病人明明遵醫囑好好吃藥了，爲什麼幽門螺桿菌殺不死？也不少人根除後再次感染，檢查結果在“陰陽”之間打轉。
◎ 從佛山過來的胃炎患者，幽門螺桿菌感染復發，賈林提醒她帶上先生一起做根除治療。/圖：作者攝
廣州市第一人民醫院消化內科，是廣東唯一的幽門螺桿菌規範化診治門診全國示範中心，每天接診到來自各地的病人。
該中心主任醫師賈林教授表示，根據國際指南，除非是年齡太大，或伴發嚴重疾病和臟器衰竭等抗衡因素，否則所有幽門螺桿菌感染者應該接受根除治療，以減少胃炎、消化性潰瘍及降低胃癌的風險。
賈林稱，“幽門螺桿菌很狡猾，一開始比較容易根除，兩聯療法就可以，但後來不斷‘做加法’，聯用2個藥、3個藥甚至4個藥都根除不了，就是因爲細菌對抗生素耐藥了。”
這些年，賈林見到過太多的難治性幽門螺桿菌感染者，很多都經歷了多次殺菌失敗。病人眉頭緊皺，焦慮不安，把“除菌”的最後希望寄託於眼前這位嶺南名醫。
◎ 尋找根除失敗的原因，必須仔細研究病人的檢查資料和病史。/圖：作者攝
每當這個時候，賈林需要像警察破案一樣，剖析原治療方案，火眼金睛透過驗單數據、用藥記錄、複查記錄尋找失敗的根源，然後修正治療方案，對症下藥補救“除菌”。
他強調，“根除幽門螺桿菌，醫生不能盲目經驗治療，所有患者千篇一律使用一方一藥，而難治性患者應該做個性化精準治療，提取細菌做培養進行藥敏試驗，根據藥敏數據爲患者匹配適合的藥物。”
02
那些根除失敗的感染者，在他手裡成功“除菌”
這天上午，賈林如往常一樣在門診忙碌着，病人絡繹不絕。在候診區，90後媽媽張梓琳不時起身向7號診室張望，生怕過號了。
◎賈林在出診中。/ 圖：作者攝
她是在公司體檢後發現感染了細菌，“我平時都是自己做飯，很少下館子，也沒有胃痛、反酸，以爲自己很健康，沒想到感染了幽門螺桿菌。”她不知道，早期感染幽門螺桿菌，其實大多數人都沒有明顯症狀。
讓張梓琳更意外的是，接受了兩次殺菌治療都失敗了，她擔心隨着病情惡化會導致胃癌，從網上了解到廣州市第一人民醫院賈林醫生開展幽門螺桿菌的精準根除治療，趕緊搶號過來看診。
其病歷記錄顯示：第一次外院治療是 2020年9月1日開始，使用四聯療法（奧美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮、鉍劑），服藥兩週後13C呼氣試驗陽性。第二次治療是在2022年7月，改用三聯療法（奧美拉唑、阿莫西林、鉍劑）仍未成功。今年6月複查呼氣試驗結果高達19.8（正常值範圍爲0-4）。
賈林接診後，給她做了胃鏡檢查，證實有幽門螺桿菌感染和胃炎。同時進行Hp藥敏培養，提示她胃裡的細菌對甲硝唑和左氧氟沙星都耐藥。
◎體檢呼氣試驗查出幽門螺桿菌感染，有必要進一步做胃鏡檢查。/圖：蔡琦麟攝
“她沒有用這兩個抗生素，按理能成功，但爲什麼不行？”賈林沉思了一會，很快把目標鎖定在抑酸藥身上，“可能患者的肝酶CYP2C19（一種人體重要的藥物代謝酶）基因多態性爲快代謝型，而奧美拉唑是第一代抑酸藥會很快被它代謝掉，影響抑酸作用的發揮和降低抗生素的殺菌作用。”於是，他果斷把奧美拉唑替換成新型抑酸藥。
果不其然，張梓琳連續兩週服藥，停藥4周後複查13C呼氣試驗爲3.67，困擾她多年的幽門螺桿菌終於遠離了。
◎進行13C呼氣試驗，用力吹一口即可。/ 圖：作者攝
賈林總結說，病人前兩次除菌失敗是因爲治療不規範：1、兩次採用奧美拉唑根除，是第一代抑酸藥。2、補救療法沒有采用Hp藥敏-精準根除，反而降爲三聯。3、抑酸藥的選擇沒有考慮患者肝酶CYP2C19基因多態性和採用新一代抑酸藥PPIs（質子泵抑制劑）和P-CAB（鉀離子競爭性酸阻滯劑）。
與張梓琳沒有症狀不同，63歲譚阿姨經常上腹不舒服，腹脹、反酸、噯氣、口臭統統都有，胃鏡查出慢性糜爛性胃炎、幽門螺桿菌感染，兩年前曾做過結腸癌手術。讓醫生意外的是，老人的Hp培養顯示敏感菌，也就是對現有的抗生素都敏感。
“老太太的依從性很好，按時吃藥和複查，使用潘妥洛克+左氧氟沙星+克拉黴素+鉍劑四聯療法居然失敗了。”這是從其他醫生手裡轉過來的病人，賈林細看譚阿姨的病歷和檢查結果，逐一分析很快找到了原因。
“當第一次根除失敗後，第二次作爲補救治療不能太早，要求間隔6個月，而且補救應避免使用同樣的抗生素，這是基本原則。”賈林表示，針對譚阿姨的情況，應該還是肝酶基因多態性爲快代謝型問題，制定出個性化補救治療方案，如期除菌成功。
◎幽門螺桿菌分離培養-藥敏檢測室，助力Hp精準根除治療。/ 圖：醫生提供
“醫生一定要注意，幽門螺桿菌並非做藥敏培養，就一定能根除成功。” 賈林指出，除了細菌抗生素耐藥外，療效還受到多種因素的影響，比如患者的肝酶，醫生選擇的藥物。
目前而言，病人的肝酶因素是很多消化內科醫生容易忽視的問題，往往只關注到細菌，導致根除失敗。
早在2005年，廣州市一醫院一項發表在中華消化雜誌的研究顯示，中國人肝酶CYP2C19基因型分佈，33.123%屬於快代謝型EM，13.75%是慢代謝PM，59.38%是中間代謝IM。因此對於肝酶強的CYP2C19基因快代謝型病人不宜使用第一代抑酸藥，必須新型PPIs或P-CAB才行。
03
幽門螺桿菌根除，避免用阿莫西林維酸鉀
一連看了好幾個病人，賈林發現根除失敗都是抗生素出了問題，不約而同使用了阿莫西林克拉維酸鉀片。他不由地皺起眉頭，搖頭說，“不對，不對，不能這麼用！”
阿莫西林克拉維酸鉀片是一個新藥，零售價爲十幾二十塊錢，比同樣規格的阿莫西林要貴。根據克拉維酸藥理機制，細菌產生β-內酰胺酶是β-內酰胺酶抗生素耐藥的主要機制，克拉維酸是第一個應用於臨牀的β-內酰胺酶抑制劑。
而幽門螺桿菌對阿莫西林耐藥，是由於與青黴素結合蛋白（PBPs）變異或孔蛋白改變引起膜通透性降低有關。與β-內酰胺酶產生無關，這是因爲幽門螺桿菌耐藥株中並不能檢出β-內酰胺酶活性。
“加用克拉維酸鉀並不能增強阿莫西林殺菌效果和提高根除療效，反而會使治療方案更加複雜，增加胃腸道反應、肝損傷、Stevens-Johnson綜合徵等不良反應，還增加了費用負擔。”賈林表示，幽門螺桿菌根除應避免選用與克拉維酸的複合製劑，這應該引起所有醫生和患者的重視。
作爲一種致病細菌， 幽門螺桿菌的治療需要用到抗生素，然而我國長期存在抗生素濫用嚴重，導致細菌耐藥問題突出。賈林意識到開展幽門螺桿菌抗生素耐藥的檢測的必要性。
◎ 左：HP分離培養，右：HP抗生素藥敏分析。/ 圖：醫生提供
全國各個地區的耐藥情況不同，爲了讓病人得到有效的治療，他帶着團隊腳踏實地把廣州地區摸查清楚，研究統計了2005例幽門螺桿菌感染病例的抗生素的耐藥情況。
截至2024年8月8日，監測顯示：廣州甲硝唑耐藥率高達95.32%，左氧氟沙星耐藥率32.01%，克拉黴素耐藥率23.71%，利福平耐藥率5.06%，慶大黴素耐藥率0.94%，呋喃唑酮耐藥率0.61%，阿莫西林耐藥率0.28%，四環素耐藥率0.06%。
“這就提醒我們醫生不能再給病人使用甲硝唑了！”他強調。
對於走進診室的每個幽門螺桿菌患者，賈林都會準備一張打印好的“Hp根除治療須知”，與患者面對面詳細講解治療方案，叮囑注意事項和複查時機，然後讓病人帶回家。
◎ 幽門螺桿菌根除治療須知。/ 圖：作者攝
看診完畢，他還會將Hp陽性病人拉進“無幽羣”進行隨訪。
“我發現廣州病人有一個很不好的習慣，遇到感冒或來月經的時候就不吃藥了，殊不知會影響Hp根除療效。”賈林說，“無幽羣”讓幽門螺桿菌診療和患者答疑形成閉環，方便醫患聯繫，可以很好地提高患者用藥的依從性，提高根除率。
◎ 建立“無幽羣”爲病人進行答疑隨訪。/ 圖：作者攝
文章開頭提到的燕子，她來到賈林門診要求做幽門螺桿根除治療，但其實她的13C呼氣試驗結果僅爲 5.7，剛好是臨界值（4-6）的範圍，另外血清學抗體檢測陽性。
“但抗體陽性並不能說明問題，”賈林謹慎表示，燕子需要做Hp培養試驗，這是幽門螺桿菌感染診斷的金標準，如果呼氣檢測儀器未按要求每個月及時校正，也會影響檢測的準確性。最終她的快速尿素酶試驗陰性和Hp培養也無菌，所以目前不需要吃藥。
不久前，賈林遇到一位病人曾在同一家醫院根除失敗5次、呼氣試驗總共做了13次。“醫生，我的幽門螺桿菌總殺不死，是不是變成超級細菌了，沒得治了？”病人愁眉苦臉地問到。
“不要着急，我看看先，”賈林仔細梳理病人三年半所有的處方和驗單記錄，發現診斷治療存在許多問題，除抗生素抑酸藥選擇不當、根除療法不規範、補救時機不對，還涉及Hp根除指徵、臨界值根除問題、呼氣檢測儀器未及時校正、Hp藥敏和其他Hp檢測試劑等質控問題。
“13次呼氣試驗陽性中有2次處於臨界值，後來又飆升到31.7，以爲復燃了。”賈林說，最後在廣州市一醫院行胃鏡提示病人確實有慢性胃炎，但快速尿素酶Hp陰性，Hp培養也是陰性，說明病人根本沒有細菌。後來的13C呼氣試驗結果1.4，再次驗證賈林的判斷。
“你已經沒有幽門螺桿菌了，放一百個心吧。”賈林的話斬釘截鐵，病人心頭的大石終於可以放下，笑着走出診室。
望着病人的背影，賈林感到肩上責任沉甸甸的。幽門螺桿菌的根除率之所以下降，既有病人的原因，也有醫生原因，還有細菌的原因。
◎ 經常有汕尾、廣西、新疆等地的病人慕名而來。/ 圖：作者攝
據悉，由他主導的“幽門螺桿菌分離培養及精準根除新技術”獲2024年度廣東省衛生健康適宜推廣技術，目前正在廣州各級醫院開展 Hp診治“質控+培訓”新模式。
“我們已經進入了幽門螺旋桿菌耐藥檢測及精準根除的新時代。”賈林強調，根除療效和Hp抗生素敏感性與患者肝酶CYP2C19基因多態性類型、依從性、生活習慣以及衛生環境等有關，建議消化科醫生針對難治性Hp感染患者在胃鏡檢查開單時就要充分考慮，在胃鏡檢查中及時提取細菌標本進行Hp培養+藥敏，並開展基於藥敏（藥物敏感度測定）的幽門螺桿菌個性化精準根除療法。
“希望建立起區域藥敏檢測中心，開展院區之間和醫聯體之間臨牀/研究，讓更多病人得到精準根除治療。”這成爲賈林退休前的最大心願。
（應受訪者要求，文中姓名除專家外均爲化名）