保險業者：健保住院全賠 自費賠65％

健保署清查非必要住院，意外掀開實支實付醫療險需有住院事實才能理賠。記者許正宏／攝影

健保署清查非必要住院，意外掀開實支實付醫療險需有住院事實才能理賠，癌友爲符合理賠資格，多會要求醫師短期住院，保險業者證實，實支實付理賠確實得綁定「住院」事實，金管會保險局曾評估過這類醫療糾紛，由於涉及保險公司與客戶早先所訂定合約內容，使其得迴歸合約規定處理，保險局無法直接干預民間契約。

保險業者指出，健保署真正的健保補貼主要都在門診，用在病房的部分很少，況且很多醫院並非一房難求，也有不少閒置病房，如果要特別挑剔癌症病人的住院，讓病人得不到理賠，反會讓爭議愈來愈大。

保險業者坦言，很多病人十幾年前就投保，但當初不管是保戶或保險公司，都沒想到醫療技術如此日新月異，可以不用住院，直接去醫院吃口服藥就直接回家，很多醫院爲讓患者可以獲得理賠，確實會讓不需要住院的癌症患者住一晚，多少彌補昂貴的藥費。

保險業者指出，保險公司自己都有核保的醫師顧問團隊，檢視病人是否有住院需求，倘若沒有住院需要，即使是用健保方式住院，理賠申請仍會被打回票。至於未透過健保方式，而是自費方式住院，且經保險公司醫師顧問認定，則可獲得大約百分之六十五理賠金，若是用健保方式住院則可獲得全額理賠金。

但保險公司雖然設有機制審覈，實務上只要有住院事實，都會給予理賠，一是癌症醫療花費龐大，二是送到金融評議中心或走法律途徑訴訟，通常基於保障消費者權益，保險公司經常敗訴，乾脆對癌症保戶成人之美。