沒住院就不理賠 商業保險仍不足 癌症自費恐成常態

現行商保制度下，病體往往受到因爲保障不足而面臨經濟困境，成爲醫療一大阻礙。（示意圖／王家瑜攝）

高齡化和少子化趨勢下，國人醫療支出增加，但健保收入減少，支持力道日益不足，而國內商業健康保險投保人口涵蓋率達7成，顯示多數國人在全民健保制度下，仍有購買商業保險需求。但病友團體認爲，保險資訊紛雜之下，民衆霧裡看花，難以獲得完整的保障拼圖，更期待能夠對於病體有更多保障。

爲解決民衆自費壓力，健保署委託國家衛生研究院進行研究，提出「第二層健保政策險」，規劃開放有病在身民衆也可納保。現行商保制度下，病體往往受到因爲保障不足而面臨經濟困境，成爲醫療一大阻礙。

臺灣病友聯盟理事長吳鴻來表示，商保畢竟還是商業考量，例如重大傷病患者、身心障礙者，成功投保機會都不大，往往需要花很多時間處理，公司又不一定覈保，或是投保費用高，理賠條件也比較嚴格；儘管金管會提供檢舉申訴管道，但民衆若遇到商保公司或業務員以消極態度回覆，很難舉證，這樣的過程對於病友來說蠻挫折的。

根據壽險公會統計，國人平均每人有3.16張健康險保單，但住院保額2000元以下佔55％、實支實付保額10萬元以下佔46％，保障明顯不足。以癌症爲例，癌症希望基金會曾調查300名癌友及家屬自費狀況，發現2成癌友自費金額超過百萬，7成癌友仰賴商業保險支付醫療費用，但近半數癌友認爲商保仍不足，自費已成癌症治療常態。

癌症希望基金會倡議發展部組長李芸婷指出，臺灣商業保險存有結構性限制，需要主約加附約才能買到新的醫療險，民衆恐難以負擔不斷疊加的費用，加上長年期保單佔多數，理賠項目和方式無法跟上醫療科技發展。

此外，由於越來越多癌症治療在門診就可以完成，住院需求越來越少，但保險仍侷限在以「住院」爲精算基礎，癌症希望基金會過去調查也發現，高達47％癌友面臨「需住院才能申請理賠」的困境。

除了癌友，免疫疾病患者也面臨醫療經濟負擔。臺灣乾癬協會秘書長王雅馨表示，國內約有3到4萬名中重度乾癬患者，須長期使用生物製劑，但符合健保給付門檻的不到5000人，而商業保險無法涵蓋藥物費用，只理賠住院費用，等於最低限度的保障，甚至聽說有保險公司因爲乾癬患者多次住院而拒絕理賠。

王雅馨指出，中重度乾癬患者自費使用生物製劑每年約40到50萬元，沒有經濟能力的人只能放棄治療，任憑症狀發作，皮膚流膿流血，嚴重身心受創；很多青壯年病友是社會的中流砥柱，卻因爲疾病而無法工作，如果能夠接受適當治療，可以增加許多社會貢獻。