部分騙保行爲由臺前轉入幕後 讓監管“長牙齒”讓大數據“長眼睛”

北京一家醫院設置醫保專欄宣傳。中青報·中青網記者 崔麗/攝

被視爲人民羣衆“救命錢”的國家醫保基金，經過“障眼法”成了“提款機”，流入個別不法分子的腰包。

一家民營醫院經營者利用醫院門診部虛開中藥飲片，請來在職醫生坐診，爲享受門特（門診特殊病種）資格的患者虛開處方或治療項目，患者空刷醫保卡，不取藥不治療。事後按照約定，醫院經營者、醫生和患者按比例分成。

此前，天津市和平區人民法院公佈了一批“啃噬”國家醫保基金的“碩鼠”案。2021年-2023年，該法院共計審理涉醫保詐騙案件318件，涉案總金額3523萬餘元，追贓挽損2650萬餘元。

百姓的“看病錢”在一些不法分子眼中如同“唐僧肉”，隨着近年來醫保基金監管不斷加碼，全國各地不斷有騙保“碩鼠”被揪出。

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部3月發佈的數據顯示，2023年，全國共32690名違法違規人員被處理，偵破醫保詐騙案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪團伙346個。

2021年-2023年，公安部會同國家醫保局、國家衛生健康委等部門持續專項打擊整治醫保詐騙違法犯罪。在強力打擊下，一些“明目張膽”的騙保行爲得到有效遏制，但部分騙保行爲由臺前轉入幕後，醫保基金“跑冒滴漏”現象仍然存在。

今年全國兩會前，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合制定《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，“兩高”發佈了8起依法懲治醫保騙保犯罪典型案例。

天津市和平區人民法院法官李佳分析，目前比較集中的醫保詐騙案件主要有兩種情形：第一種是有資格，不拿藥虛開；第二種是無資格，騙資格拿藥。“所謂的資格，指的是案件被告人所患疾病是否符合享受門特報銷待遇的疾病標準。”李佳解釋說。

醫院經營者與在職醫務人員合謀騙取醫療保險基金屬於第一種情形。李佳法官說，此案犯罪持續時間較長，犯罪數額達570餘萬元；涉案人員衆多且層級分工明確，其中涉及持卡人200餘人。經審理，案件兩個主犯均被判處有期徒刑十四年，並處罰金150萬元和100萬元。

另一起在職醫生詐騙案件中，醫生魏某持本人及其親屬享有門特資格的醫保卡，多次虛開藥物，同時介紹多人虛開藥物並分發違法所得，本人以提成方式獲利。李佳說，作爲一名醫務工作者，其行爲嚴重違背醫德醫風。被告人魏某被判處有期徒刑六年，並處罰金6萬元。

更爲普遍的情形是，一些人在明知本人或他人未患疾病的情況下，通過他人以僞造醫療文書的方式，辦理假門特和接續登記，騙取醫療保險基金。

在閆某詐騙案中，閆某爲多人辦理假門特，分別與同案犯劉某等人共同犯罪，涉案金額達60餘萬元。鑑於閆某長期從事非法騙取行爲，主觀惡意明顯，且不退贓退賠，被依法判處有期徒刑十年，並處罰金12萬元。

李佳認爲，上述案例以震懾部分醫療機構及醫生和犯罪情節嚴重的個體作爲切入點，依法打擊此類犯罪行爲，維護社會公共利益。

近年來，我國持續加大監督力度，建立起日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。

今年以來，針對欺詐騙保行爲重拳不斷，呈現出強化基金監管的高壓態勢。

4月，國家醫保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委六部門聯手啓動醫保基金違法違規問題專項整治。5月底，國家衛生健康委等14部門印發的《2024年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》中再次強調，要強化醫保基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

讓制度監管“長出牙齒”，醫保基金的監管方式在不斷迭代進化。

天津市和平區人民法院發佈的《2023年度涉醫保詐騙案件刑事審判白皮書》顯示，近年來，隨着監管技術水平提高，監管部門通過“大數據”篩查出大量醫保詐騙線索，移送至醫保局、公安等部門，由於稽查力度增大，法院受理的涉醫保詐騙案件逐年增多。

2023年，天津市和平區人民法院先後制發5份司法建議均收到相關部門回函。天津市醫療保障局在回函中特別提到，要探索監管新模式，優化監控系統，開通40項智能監管子系統監控功能共享權限，分6批對268家數據稍顯異常的定點醫療機構發出詢問函，及時規範診療，規避基金損失；織密監管天網，研發並推廣視頻監控統一平臺，2023年已與793家機構完成對接。同時積極推進醫保基金智能審覈和監控知識庫、規則庫建設，邀請多領域專家完成論證。搭建反欺詐數據模型成爲重要監管手段，通過對已建智能場景監控的數據進行融合分析，研究開發大數據監管模型，提高反欺詐識別精度和效率。

據悉，目前，國家醫保局正運用各類大數據模型篩查分析可疑數據線索，強化醫院端事前提醒、經辦端事中審覈、行政端事後監管，構築全流程、全領域、全鏈條的大數據監管防線。

中青報·中青網記者 胡春豔 來源：中國青年報

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