店內空無一人卻有銷售記錄？醫保卡套現大案曝光！涉及1000多顆片仔癀
作 者丨林昀肖 實習生宣舟
編 輯丨季媛媛
近日，據央視新聞報道，武漢警方和醫保部門通報了一起涉及全國21個省市的套取醫保基金的案例，涉案金額超過200萬元，抓獲涉案團伙成員22名。該團伙通過藥店遠程刷醫保卡購藥、倒藥、套取醫保資金，形成了一個集“收、刷、套、寄、銷”於一體的龐大黑灰產業鏈條。
經調查，在本案中犯罪分子以醫保卡套現的名義收集參保人的醫保電子憑證，通過刷藥店的醫保二維碼購買名貴藥品片仔癀，再進行倒賣。犯罪分子黎某以九折價格倒賣片仔癀，返還60%給卡主，其獲取30%。警方通過研判梳理，發現該團伙由收藥者、組織者、職業騙保人、中介、持卡人等5個層級組成，他們通過遠程刷卡、互不見面的形式，騙取醫保資金。
在上述案件中，醫保卡持卡人、藥店工作人員涉及哪些違法違規行爲？北京雍文律師事務所醫療大健康專業委員會主任劉偉在接受21世紀經濟報道記者採訪時介紹，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第十九條，參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；定點醫藥機構不得爲參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。因此，醫保卡持卡人及藥店工作人員均違反了上述規定。
在本案中，武漢黃陂區醫保局工作人員是通過大數據排查發現異常現象。從國家醫保局近期通報的飛檢成果可見，大數據篩查已成爲打擊騙保的重要手段。根據國家醫保局日前發佈消息，今年以來，國家飛行檢查已覆蓋全國所有省份，查出的涉嫌違規金額超22億元，其中約8億元直接通過大數據線索查出，大數據手段使基金監管模式產生巨大變化。
涉及全國21省市，涉案金額達200多萬元
據央視新聞報道，2023年11月末，在湖北省武漢市黃陂區，兩家藥店出現了異常的銷售額增長，尤其是某名貴藥品的銷量異常增多，這引起了醫保局的注意。通過大數據排查，工作人員發現這兩家藥店的銷售額在不到一年的時間裡達到了20餘萬元，遠超其他藥店，存在套取醫保基金的嫌疑。
警方介入調查發現，這些藥店在沒有顧客的情況下，銷售單卻顯示有銷售記錄。通過監控視頻，警方發現在藥品銷售時段，店內空無一人，這與銷售記錄不符。進一步調查揭示了藥店銷售人員周某受購藥人委託，通過遠程掃描醫保電子憑證二維碼的方式違規刷卡購藥。這種操作違反了醫保卡購買藥品的正常流程，即應當由本人或近親屬持卡到店購買。
涉案藥品爲片仔癀膠囊，是價格昂貴的國家一級中藥保護品種，片仔癀錠劑官方零售價爲760元/粒，且不在武漢市門診統籌報銷範圍內，但可以使用醫保個人賬戶餘額購買。由於片仔癀在沿海地區市場需求量大，易於倒賣和套現，因此成爲了犯罪團伙的目標。
在調查中，警方根據銷售記錄逐一聯繫購藥者，詢問是否來過這家藥店購買藥品，對方都予以否認，但是幾乎所有人都說自己是通過“醫保卡套現”的小廣告聯繫到一位男子黎某，並將醫保電子憑證發給了他。黎某向他們承諾，使用醫保卡完成購藥後，會返還購藥金額60%的現金給他們。
在進一步的調查中，民警確認，打電話到藥店購藥的男子正是黎某，其所購名貴藥品均被寄往外地，接收人是另一男子樑某。警方根據線索當天就將黎某抓捕歸案。
以黎某、樑某爲首的犯罪團伙浮出水面，辦案民警繼續圍繞二人展開深入調查。根據警方研判梳理，犯罪團伙由收藥者、組織者、職業騙保人、中介、持卡人等5個層級組成，他們通過遠程刷卡、互不見面的形式，騙取醫保資金，形成了一個集“收、刷、套、寄、銷”於一體的龐大黑灰產業鏈條。團伙成員黎某負責收集個人醫保卡信息，並聯系藥店線上刷卡購藥，低價轉賣藥品給樑某，樑某再加價出售，賺取差價。
隨着調查深入，警方發現了涉及全國21個省市的80餘條線索，涉案金額達200多萬元。在公安部和湖北省公安的支持下，武漢警方展開了收網行動，今年3月2日起，偵查專班在多地展開行動，抓獲了涉案團伙成員22名，查扣了大量賬本、醫保出庫單、驗收單，以及涉案電腦、手機和非法套現藥品片仔癀1000多顆。
對於涉案的藥店和醫保卡持卡人，當地醫保部門表示，在公安部門刑事立案之後，將進行行政立案，給予相應的處罰。
關於本案中的犯罪手段，首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明在接受21世紀經濟報道記者採訪時指出，這種犯罪手段的核心，首先在於醫保個賬結存變現，市場上一些參保者有需求；其次，這種犯罪手段的隱蔽性在於以片仔癀爲載體，並非純粹的刷卡套現，而相比之下，純粹的刷卡套現，沒有產品爲載體，罪名可能更重，且藥店也不敢隨便同意參與，除非藥店自己做騙保的操盤手；此外是片仔癀等產品市場硬通貨，完美做到和藥品合理分潤，且組織者利潤可留。
大數據篩查再立功
對於本案件中所涉及的違法違規行爲，劉偉向21世紀經濟報道記者介紹，倒賣藥品的犯罪團伙則違反了2014年發佈的《關於辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》，其中就曾明確：“違反國家藥品管理法律法規，未取得或者使用僞造、變造的藥品經營許可證，非法經營藥品，情節嚴重的，依照刑法第二百二十五條的規定以非法經營罪定罪處罰。”
劉偉也指出，上述行爲同時涉嫌構成詐騙罪，相關責任人員可能因此入獄。其中，定點醫藥機構（含藥品經營單位）以非法佔有爲目的，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，以詐騙罪定罪處罰。
在本案件中，一些參保人通過聯繫小廣告，希望套取醫保資金。而國家對醫保個人賬戶資金的使用也有相關限制和管理。仲崇明介紹，我國《醫療保障基金使用監督管理條例》第十九條規定，參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。具體在一些統籌區，也對個人醫保卡在藥店的每日使用限額有過精細化管理限制要求。
“以本案來看，參保人遠程掃碼是否違規？是藥店違規還是參保人違規？還是兩邊都有違規？在政策規範制定和實施管理上還有待細化。甚至，是否就要定性違規？在學理法理上，恐怕也還有些爭論。這是新業態、新工具所帶來的新鮮事、新煩惱。”仲崇明也指出。
在本案中，大數據手段依舊發揮着重要作用，最初正是通過大數據排查發現了藥店經營中的反常現象。早在2023年5月，國務院辦公廳印發的《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，明確提出要成體系地推進基金監管工作，強化智能監控和大數據監管應用，構建事前提醒、事中審覈、事後監管全流程的技術防線。
國家醫保局此前在系列通報中明確表態，醫保部門始終保持“零容忍”的鮮明態度，持續運用大數據篩查手段，不斷擴大監督檢查範圍，堅決從嚴從重打擊。
從近期通報的飛檢成果可見，大數據篩查已成爲打擊騙保的重要手段。智能化工具能夠對各類病例、診療過程、定點機構行爲特徵等相似性進行量化分析，更爲精準、及時地發現違法違規行爲。
隨着數字化工具應用普及，各部門聯合檢查、信息互通工作機制得以搭建。根據國家醫保局此前披露的數據，智能監管子系統已在全國32個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保部門上線運行，覆蓋全國九成以上的統籌地區。
目前大數據已貫穿醫保基金使用的全環節。除了查找問題外，還可作用於風險防範，將監管端口再度前移。
在10月22日舉行的2024年醫保基金監管趨勢交流會暨藍皮書發佈會中，國家醫保局基金監管司副司長謝章澍介紹，截至9月，2024年國家飛檢已檢查定點醫藥機構500家，超過前五年的總和，查出涉嫌違規金額22.1億元。其中，根據大數據模型線索，開展專項飛檢的定點醫藥機構就達到185家，查實欺詐騙保機構111家。
國家醫保局也指出，當前醫保基金監管力度持續加大但形勢依然複雜。下一步，國家醫保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數據監管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續發力，堅決維護好醫保基金安全。