海納百川》強化藥品供應韌性 關鍵在「藥價差」（陳世雄）

健保署於11月20日預告健保藥價政策改革方案，目標是希望可以強化藥品供應韌性，本文作者認爲，相信此舉對賴清德總統的健康臺灣政策有一定的助益。（本報資料照片）

健保署於11月20日預告了健保藥價政策改革方案，目標是希望可以強化藥品供應韌性，對於鼓勵國內藥廠製造藥品都將給予優惠藥價，針對必要藥品分類未逾三品項時當年度藥價不予調整，還有加速新藥納入健保，鬆綁書面申請文件相關規範來提升國人用藥可近性的這些努力，值得全民及藥品產業給予鼓勵與肯定，相信對於賴總統的健康臺灣政策有一定的助益，也是全民之福。

只不過細細探究這些改革真的能強化藥品的供應韌性嗎？如果健保署認爲提供優惠藥價以確保國內藥廠有一定的利潤提供優良品質的藥品來照顧國人，並藉此強化國內藥品供應鏈，那應該再進一步探究這些優惠藥價的獎勵措施真的能對國內藥廠的利潤有幫助嗎？

在現行的健保藥品給付項目及支付標準制度中，健保藥價並非是藥廠實際可以收到的價格，因爲中間必須提供藥價折扣給醫療機構，因此就產生了「藥價差」，所以優惠覈價的好意究竟是會確保藥廠的合理利潤還是會讓所謂的藥價差持續擴大？我想在醫藥產業中的企業及醫療機構應該也有同樣的疑問。

回顧去年至今醫療機構積極爭取醫療點值希望可以保障一點0.95元的情況，就可以瞭解現行醫療給付不足的情況已造成醫療機構在健保醫療行爲收入的虧損，因此醫療機構仰賴「以藥補醫」似乎成了必要之惡，也造成輿論與社會大衆對醫院的污名化，根據健保署2015年資料，藥價差的金額約4百多億，增加到現今推估大概也有6、7百億，佔了健保藥費支出的金額將近28%-30%。所以，只要現行模式的藥價差問題沒有解決，提供優惠藥價只會讓藥價差更加擴大失控，而生技製藥業對於健保署的優惠藥價政策一樣是看得到收不到，藥品供應鏈韌性會因此而強化嗎？

買賣行爲基於供需強度要求折扣本是天經地義的事，但藥品在健保藥品給付項目及支付標準制度中並非一般單純的買賣行爲，因爲藥價是被健保署共同擬定會一套機制審議核規定的，廠商無法自行訂價，而且每年還要被健保藥品分配比率目標制(DET)調降價格，因此一但藥價差成爲藥廠爲了競逐爭取醫療機構採用的最重要競爭工具之一時，一開始的價格競爭會促使藥廠提升效能以維持獲利，但是當每年獲利都被迫無條件下降，藥廠只剩下如何找到成本更低的替代原料或製程、甚至懷疑有可能犧牲品質來做剩餘價值的收割時，它如何持續堅守品質與創造價值呢？

面臨虧損或不敷成本時，藥廠會思考把資源及產能轉向可以創造成長或更有利潤的產品，因此可能會造成某些價廉物美的好藥不再生產，醫療機構因缺藥進而必須轉換需使用較高價的替代藥品，健保藥費支出不但不會因此下降反而年年增加，且藥價差仍會持續不斷擴大。

當初健保藥價制訂中就有考慮如果藥品的價格調降到一定程度，爲避免它無利可圖停產或退出，因此制定所謂的最低價，也不會針對該藥品再做藥價調整了，但這類型的產品在現行制度中仍會被醫療院所要求提供藥價差，可以想像在這樣的情況下會不會有劣幣驅逐良幣的弊端？

針對已達最低價的藥品，健保署應該規定醫院不得再要求藥價差，轉而思考如何以這樣的藥價選到可以繼續維持品質、療效與供貨無虞的廠商，否則今年的點滴輸注液因爲製造廠不敷成本忽略品管所造成的缺藥事件可能還會重新上演到其他的產品？政府也可能因此得付出數倍的代價來彌補缺藥問題，甚至進而影響民衆用藥權益。

全民期待的健保藥價政策應該是會促使廠商用心做好藥、醫師放心用好藥、民衆安心藥用好，所以主管機關應該可以參考鄰近日本或韓國如何將「藥價差」控制在一個合理的範圍，並以制度引導產業以『品質競爭取代藥價差競爭』，例如健保用藥以同樣價格給付同成份藥品公平照護到各被保險人，但允許廠商可以依現行醫材模式實施差額負擔，一方面藥廠將專注於品質提升與品牌經營以爭取民衆認同，

另一方面，在這個講求醫病共同決策的年代，我們更應該保障讓民衆有選擇最適合自己廠牌的權益。而且，當用藥選擇是經過病患與醫療人員共同討論療效、副作用與可負擔性的結果，可避免病患因被迫換藥導致與原來用藥效果有差異時抱怨醫療人員，減輕醫療人員的心理負擔，另一方面醫療機構對藥品的採用考慮也會多元化，不會只評估藥價差，還要考慮藥品品質與病患的接受度，自然藥價差會趨向合理化，藥廠則會爲了創造價值而持續提高品質。

而當藥廠對價值與品質的投資都可以獲得合理報酬時，自然會吸引更多的投資與創新，藥品的供應來源自然就不虞缺乏，我想這纔是強化藥品供應鏈韌性的長久之計。（作者爲「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」僱主代表）

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