華商韜略》中國醫療百年風雲（劉柏鋮）
南京市在確保安全的前提下啓動實施了4家方艙醫院的建設。(新華社)
1911年1月2日，當法國醫生梅斯尼到達奉天（今瀋陽）時，東北正在經歷「至暗時刻」。
鼠疫患者發燒、咳嗽、出血，然後死亡，每日亡故數以百計，在爲禍最甚的哈爾濱，不少家庭舉家死亡，甚至前來處理案情的警察，也都紛紛染病倒下。
作爲天津北洋醫學院資深教授、中國醫學界頭面人物，梅斯尼成功主持過唐山鼠疫的防控，自有成竹在胸。1月5日，一到哈爾濱，梅斯尼就親赴醫院檢查病例，爲患者問診治療。
但3天后，他開始寒戰、頭疼、發熱、咳痰。住進俄國醫院後，高熱、高脈速、高咳，痰中現粉紅色血絲等症狀陸續出現……
01
入院三天後，梅斯尼醫生離開了人世，長眠於中國東北。
梅斯尼醫生的離世極具象徵意義，在情感上，擊穿了整個東北的醫療衛生體系——以他的身份都會死於鼠疫，那麼應該無人可以倖免。
事實上，整個東三省的醫療體系已經到了崩潰的邊緣。病患連續上升，各國領館禁聲，鼠疫屍體堆積如山，春節人流在即……如果再不能有效控制，疫情就將一路南下，形成規模性大面積擴散，後果不堪設想。
此後的事態發展，今天都記載在了歷史書上。天津陸軍軍醫學堂副監督伍連德臨危受命，執掌東北防疫大權，病患隔離、劃定疫區、加強檢疫、焚燒屍體消滅致病源、封鎖東北鐵路，提出「飛沫傳染」和「口罩防疫」。
在新防控方案實施一個月後，東北地區的死亡人數終於下降爲零，鼠疫疫情得到了控制。日後，許多用於防治疫情的緊急措施，皆從伍氏防疫方法中沿用而來。
百年過後，現代醫學雖然歷經革新，口罩、疫區封控、病患隔離卻依然是中國本輪防疫策略中的重要手段。
在世界範圍內，儘管對於中國的防疫策略存在爭論，但不爭的現實是，批評者只看到了防疫策略帶來的不便，卻忽略了一個更危險的現實——當下中國無法承受的極端情況。
簡單想像一下，以中國超過14億人的總人口基數，龐大老年人羣體的現實國情，如不及時從嚴防控，一旦形成規模性反彈，中國醫療體系將面臨擊穿風險。在吉林、上海等地，迅速增高的病例，已經發出了強烈警示。
那麼，穿越百年風雲，中國的現代醫療體系究竟如何發展而來，又走出了怎樣的特色道路？
02
中國醫療體系，是從教會起源的。
1907年，在湖南長沙，進行了一場特別的手術。
手術檯是放在箱子上的一塊門板，如果以今天的條件來評估，沒人願意在這樣的地方做手術。
但這位姓黃的患者並不在乎，他是個土匪，比起被「洋鬼子」動刀，被官兵抓走處決纔是更危險的事。
手術之後，窗外旁觀的人羣立即圍了上來，爭着讓土匪描述關於手術的一切，這位姓黃的土匪評價道：
「醫生把我擡上一張桌子，將滴有好聞的藥水的布摀住我的鼻子，很快我就睡着了。醫生開刀把子彈從我的大腿裡取出來，我居然沒有任何疼痛感！」
這場手術，正是如今湘雅醫院的第一例外科手術，同時也是湖南的第一例外科手術。那一年，是美國人胡美創立雅禮醫院（今湘雅醫院）的第二年。
彼時，因爲有慈善和科學的雙重屬性，西方傳教士來華開辦教會醫院，得到各界的支持，從魯迅、陳獨秀，到嚴復、梁漱溟等進步人士紛紛高調爲其站臺。
1931年的武漢水災，帶來了中暑、痢疾、霍亂等大量次生災害。在滿街洪水中，三年前由仁濟和普愛合併而成的武漢協和醫院，派出了划着小船的醫護人員，沿街收治患者。
不唯如此，武漢協和還以每月25000美金的價格，在上海租下了一條3300噸的運煤船。在這艘船上，除了有手術室和藥房常規設備，牀鋪、被褥、牀頭櫃也一應俱全。
爲了方便救治，協和院方甚至將一間細菌實驗室也搬上了船。從投入運行到結束，一共有628名病人在這所民國版的「方艙醫院」醫院裡得到救治，其中大多數都是「接近於赤貧的中國病人」。
在北京，擁有洛克菲勒基金會背景的北京協和醫院，更是當時頂流醫療的代名詞，孫中山、張學良、宋氏三姐妹，都有在協和住院的歷史。除了接待權貴，協和也不忘將醫療資源留給普通公衆。
在這座醫院的掛號處裡，有一座分診臺，ABCD四檔中，CD兩檔經常減免患者費用。
在很長一段時間內，這些醫院的診療技術，都代表着國際最先進的水平，也爲中國日後建立自己的醫療體系，埋下了最初的火種。
03
在新中國成立後，對蘇聯的學習，貫穿於各個領域，醫院同樣不例外。
那些原本隸屬於宗教和基金會的醫院，變成了人們現在耳熟能詳的「公立醫院」：教學要和診療分開，並全部由高校來組織，醫院花的錢全部國家出，所有的醫院歸國家統一安排。
但收歸公立，仍然無法解決一個現實問題：人才資源嚴重不足。
從教會醫院的成立之初，教會醫院們就一直推崇「精英教育」，目標是造就「世界醫學領袖」而非「二等醫學公民」，教學標準更是直接對標約翰·霍普金斯大學醫學院。因爲這樣的模式，每年培養出來的醫生甚至不超過兩位數。
因此，即便是算上衛生部大力推行的赤腳醫生，全國的衛生從業人員加起來也不超過20萬，面對當時總人口超過五億的中國，全國範圍內的醫療體系實在難言有力。
而五億的人口，需要的並不是什麼頂級醫療，更多人需要的是基礎醫療。因此新中國成立後的第一件事，就是擴大這些醫學院的學生人數，但畢竟醫生的培養不是一蹴而就的，花八年時間培養一名醫生對於當時的中國還是顯得漫長。
儘管從1935年，中國醫療就開始發展，可惜直到二十世紀七十年代，在社會跌宕夾縫中求生的中國醫療，仍未能建立起真正全國範圍內的醫療體系，幸而，一個歷史的機遇走來了。
在改革開放後，種種醫改措施陸續出臺，如果對這些措施做一個總結，它的關鍵詞，正是「市場化」。
1979年，早在國有企業嘗試市場化之前，醫療就已經衝鋒在前——國家衛生部開始試點對醫院「經濟覈算」。
在整個90年代，醫療衛生支出急劇下滑的大背景下，很多醫院紛紛喊出「建設靠國家，吃飯靠自己」的口號，以藥養醫、公私合營、多業並舉、各種各樣的創收手段層出不窮。
在這段改革歷史上，宿遷，作爲醫療體系改革的一個典型樣本，一度成爲全國關注的對象。
宿遷是一個窮地方，一直是江蘇省13個省轄市中GDP總量墊底的城市。九十年代，宿遷經濟更是困難，財政收支倒掛，鄉鎮醫院發不出工資，基本處於倒閉狀態。因此對醫療的改革，迫在眉睫。
2000年3月，宿遷沭陽縣的3家鄉鎮衛生院進行改制試點——直接將醫院出售，買家則是院領導和職工，在這種半買半送的模式下，有時甚至花幾十萬元就能買到一家鄉鎮醫院。
四年後，宿遷全市134家公立醫院中，133家完成民營化改制。就連當地最大的公立醫院——宿遷市人民醫院也以7000萬元人民幣的價格，賣給了上市公司金陵藥業。
宿遷醫改的初期，社會反響確實不錯，因爲2003年在宿遷試點推廣的新農合，也使得低收入農村人口不再怯於看病，許多瀕臨倒閉的醫院也因此活了過來。
在這種模式下，醫療市場化似乎一切向好，然而就在同一年，非典（SARS)的降臨，給中國醫療體系帶來了額外的警示。
在醫療市場化的環境下，很多綜合醫院爲了能夠創收，關閉了感染科這個虧本科室。可惜病毒不懂經濟學，在非典（SARS)期間，很多患者在進入綜合性醫院後，由哪個科室接收都成了難題。
這使得非典（SARS)過後，主管部門必須重新審視當前的醫療體系。
而一些數據，似乎更能說明問題：從1978年到2005年的醫療市場化改革中，全國衛生總費用增長了77倍，居民個人衛生支出增長了200倍。但同期，醫院數量僅增加了101%，醫生數量增加了88%，有些年份甚至在下降。
過度醫療、醫藥回扣成爲當時的主要問題，民間甚至傳有「急救車一響，一頭牛白養」，「辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前」的順口溜。
2006年，北大教授李玲發表《宿遷醫改調研報告》，認爲宿遷並沒有解決看病貴的問題，還引發了諸多新問題。
這帶來了一個變化，從此，中國醫療的「政府主導派」重新奪回領導地位。
04
非典（SARS)過後，中國對公立醫院的財政投入大幅增加。「降低藥價」和「全民參保」，成爲當時醫療改革的重中之重，但在具體實施方案上卻一直爭論不休，以至於當時的醫改方案越改越複雜。
2008年，主持人白巖鬆在節目上對着醫改方案直言：「都是中國字，連在一起卻沒太讀懂。」
2009年3月7日，強調公益性的新醫改正式啓動。中國財政支出開始着重投向基層，隨後幾年，95%的國民被納入醫保，衛生總費用中個人支出比例不斷下降。
但這帶來了一個新問題——僅僅兩年過後，財政的壓力就出現了，醫保支出不斷超過收入，開源節流又成爲當時的目標。
2009年左右，由於提前進入老齡化，福建省三明市的醫保資金已經嚴重入不敷出，無奈之下只得尋求新的方向。兩年後，三明市以每月一個文件的速度，開啓了一場著名的「三明模式」改革。
所謂的「三明模式」，指的是減少藥物採購的中間環節，從而降低藥價；將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合，剔除冗雜人員；最後將醫生工資差距縮小，實行工分制。
僅僅一年，三明市的醫保基金就轉虧爲盈，藥費更是在短短兩年時間中從9億下降到5.7億。2014年，全國各地超過160批考察隊來到三明學習。2018年，三明模式開始全國推廣。
2019年6月12日，十個部委聯合發佈了《關於促進社會辦醫持續健康規範發展的意見》，其中明確提出：各地要嚴格控制公立醫院數量和規模，爲社會辦醫留足發展空間。
消息一出，再次激起社會關於公立醫院和私立醫院的爭論，簡單來說就是醫療是否應該市場化。然而緊接而來的新冠疫情，再一次改變了公衆對於醫療體系的認知。
在新冠疫情來臨之時，從紙面實力上看，即使與公認的醫療強國美國對比，中國的醫療體系，也已經達到了相當強大的程度。
由於對大型醫院的偏好，中國催生出有如華西醫院、鄭大一附院這樣擁有上萬張牀位的巨型醫院，因此，中國每千人牀位數逐年增加，已經高達6.51張。
反觀美國，因爲小醫院小門診以及家庭醫生的盛行，以及幾乎不需要住院的日間手術的發展，反而導致美國每千人牀位數甚至不足中國的一半，僅僅爲2.9張。
中國的每千人口醫師數也從2018年的2.59人增長爲2020年的2.9人，同樣超越了美國。雖然農村每千人口醫師數僅爲城市的45%，但總體還是朝着更爲良性的方向發展。
然而，面對嚴重的疫情時，卻不能單獨看一個國家的醫療資源數量，品質與效率有時可能更加重要。
05
新冠肺炎的出現，無疑是對中國醫療體系的又一次大考。在交出一份令人滿意的答卷的同時，一些現象，並不能被忽視。
在此次新冠疫情中，各地的傳染病醫院成爲主要的牽頭單位，承擔着主要救治任務。
然而，傳染病醫院在醫院中佔比並不高，中國17座GDP破萬億的城市中，有13個城市僅有一家傳染病醫院，廣東省佛山市甚至沒有專門的傳染病醫院。
雖然部分綜合醫院擁有實力較強的傳染科，也能彌補傳染病醫院的缺失，但實力強勁的傳染病科仍高度集中於北上廣，至於更多的三四線城市乃至縣級醫院，只能以綜合性科室代替。
如此一來，很多綜合醫院的常規科室即使發現了傳染病患者，但因欠缺控制傳染病的相關設施，也無法有效隔離防治，喪失了發現並控制傳染源的有效時機，同時還會增加交叉傳染的風險。
傳染病科、傳染病醫院分佈不均，背後一個重要原因，是中國人對大型醫院的熱愛，從而導致普通醫院難以維持傳染病科這樣的虧本科室。
通過牀位使用率可以清楚看出，雖然中國整體的牀位使用率遠低於牀位緊缺標準的85%，但上海醫院的牀位使用率一度高達95.85%，說明上海醫院的牀位嚴重緊缺，同樣的現象，在各省會城市均有體現。
以中國17座GDP超過萬億的城市爲例，雖然這17座城市集中了全國11%的醫療機構，但卻承擔了全國25%的診療人次。
此次新冠疫情下暴露的第二個問題，則是國內疾控中心的萎縮。近年來，由於財政投入的降低，各地疾控中心數量和人員配置明顯不足。
目前全國僅有上海和北京兩座城市的平均每家疾控中心所擁有的衛生技術人員超過100人，其餘大多數城市均低至30人以下。
而正如新冠疫情所展現的，全球人員流動深度、廣度大大增加，傳染病的爆發頻率和預防難度遠超從前，疾控中心的萎縮問題應當得到重視。
疫情中的第三個問題，在於高端醫療資源的短板。
在本輪疫情初期，有許多人堅信，美國一定能夠控制疫情。其中一個主要原因，就是美國ICU牀位的保有量。這個數字，在一定程度上，的確代表着一個國家的醫療資源質量的高低。
根據世衛組織最新的統計報告，美國每十萬人ICU數量爲34.7，位列世界第一，而中國每十萬人ICU數量卻只有3.6，位列世界第九。
世界各國的每10萬人口ICU病牀數比較（最新數據來自2017） 來源：《The CIA World Factbook》
從遏制瀰漫東北的大鼠疫開始，到今天仍然持續與新冠疫情的搏鬥，中國醫療體系走過了一百多年的長路。
在學術上，它力爭與全球醫療水平齊頭並進，在職能上，它力爭全方位地保障14億人的就診需求。無論是走上市場主導的道路，還是堅守在公立爲主的體系，中國的醫療體系改革，還需要摸更多的石頭，過更多的河。
但無論對它有這樣那樣的批評，無論未來有什麼樣的政策導向，保護好這個國家的民衆，做無法被擊穿的堅實後盾，這個體系的使命，不會改變，也不應改變。
（本文來源：「華商韜略」公衆號，授權中時新聞網刊登）
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