經濟思維－全民健保與糖尿病照護的新思維

臺灣地區的資料顯示，2020年糖尿病病人數約爲220餘萬人；過去十年糖尿病皆位居前五大死因。近年來因腎衰竭所導致的洗腎病人每年持續上升，而其中約有一半有糖尿病。2019年全民健保醫療支出十大疾病中，慢性腎臟疾病排名第一，年醫療費用超過530億元；第二名爲糖尿病，年費用爲309億元，糖尿病的龐大醫療耗用可見一斑。

糖尿病併發症與嚴重度的衡量，一般是以糖尿病病人過去一年內所有門診與住院的疾病診斷碼，轉換爲糖尿病對身體七大系統（視網膜病變、腎病變、神經病變、腦血管疾病、心血管疾病、周邊血管疾病、及新陳代謝疾病）的長期影響。對個別系統的影響程度，是依相關疾病診斷碼的有無以及其影響程度區分爲0分、1分、2分；七個系統總共分爲0分到13分的14個層級。0分代表過去一年沒有任何糖尿病併發症的疾病診斷碼。

以全民健保2016年新診斷出的糖尿病病人爲對象，追蹤他們2017到2020年糖尿病併發症與嚴重度的變化，結果顯示2017年這一羣人中有近兩成的人已經有視網膜病變、腎病變、周邊血管疾病及新陳代謝疾病。腎病變的比例2017年是26.0％，2020年已經增加爲35.1％。這個結果的重大意義是臺灣地區糖尿病病人發現的太晚，惡化的又太快。

全民健保洗腎費用的穩定增長，以及洗腎病人中糖尿病病人佔比持續增加的事實，使得臺灣地區糖尿病病人的照護現況及病程的進展日漸受到關注。根據權威醫學雜誌Lancet（柳葉刀） 2018年的報導，分析全球195個國家或地區，其中，臺灣總體的醫療服務可近性及品質指標分數爲85分，名列第34，但糖尿病與腎臟疾病的分數分別只有60分和55分，遠遜於日本的第12名及100分與79分。

一方面，由於全民健保沒有規範病人的就醫場所，而由病人自己選擇醫療服務的提供者，因此造成病人在固定場所就醫的穩定性不足，導致整個醫療體系以治病爲着眼，並非以病人的整體健康爲目標，失去全民健康保險的原意。

另一方面，由於糖尿病屬於慢性病，病人生活型態的改變是達到良好照護成效的關鍵。但是要求病人改變自己的生活型態，除非有家人的協助，同儕的壓力，以及制度的輔佐，否則不容易成功。因此，利用社區的社工及其他的人力、物力，來協助病人更好的管控糖分的攝取、藥物的使用以及運動習慣的養成等，纔是具有可行性的思考方向。

基於以上兩個原因，我們應該整合醫療服務和社區的力量，建立以病人爲中心的新照護模式，以減緩目前糖尿病病人惡化的速度；並且在社區內推動健康檢查，及早發現、及早介入，提供有品質的醫療照護，以改善糖尿病病人發現太晚的問題。如此一來，就可以大幅減少病人後續可能發生的龐大醫療費用和引起的失能情形，達到有效醫療及減少長照的需求。總之，結合社區力量，配合醫療需要，協助糖尿病病人改善生活型態與飲食習慣，並大力推動預防措施以減少潛在的病人，是未來醫病雙方共同努力的目標，也應成爲全民健保制度改革的方向。