酷航客機「艙壓過高」 運安會曝肇因:系統故障、駕駛判斷錯誤
去年酷航一架客機於下降桃園機場時,發生艙壓高度過高緊急狀況,飛航組員與旅客都使用氧氣面罩,所幸最終落地人員均安。國家運輸安全調查委員會今日發佈該事故調查報告,發現爲自動艙壓控制系統發生故障,正駕駛判斷錯誤而下達錯誤指令,才導致此事故。
去年3月24日,新加坡酷航一架空中巴士A320-232型機,國籍標誌及登記號碼9V-TAU,由新加坡樟宜國際機場起飛,執行TR-996定期載客班機,飛往臺灣桃園國際機場之飛航任務。
該部機上載有正、副駕駛員各1人、客艙組員4人、乘客178人,共計184人。該機於下降過程中,高度約14,000呎,於桃園機場西南方28.8浬,發生艙壓高度過高之緊急狀況。飛航組員使用氧氣面罩,施放客艙氧氣面罩,並持續下降高度,於桃園機場05左跑道落地,人機均安。
運安會今日發佈「新加坡Scoot Tigerair TR-996於下降過程艙壓高度過高重大運輸事故調查報告」,該事故機於下降過程中,兩套自動艙壓控制系統先後發生故障,失去自動調節艙壓之功能,飛航組員依程序選擇手動模式控制艙壓。
然而正駕駛員未能正確判斷手動艙壓控制開關之撥動方向與艙壓高度之對應關係,而下達錯誤指令。副駕駛員亦未能發現此不正確之決定,將外流閥朝開啓之方向操作,導致艙壓高度快速升高而致動艙壓高度過高警告。
運安會建議,酷航應加強飛航組員之組員資源管理訓練,尤其是組員對狀況認知或下達指令存在意見相左之情況時,應開放討論並再次確認。新加坡民航局應督導並確保酷航加強飛航組員之組員資源管理訓練,尤其是組員對狀況認知或下達指令存在意見相左之情況時,應開放討論並再次確認。
運安會表示,事故調查期間,本會獲知酷航並與新加坡民航局合作,酷航已更新飛航組員複訓課程,並於2019年7月完成,更新內容包含示範操作課程,以加強組員正確及安全手動控制艙壓控制系統程序。
另外,涉及本案之2位飛航組員已完成加強訓練,包含組員資源管理、模擬機及線上訓練。並於返回執行任務前,已通過模擬機及線上考驗。酷航並藉此機會實施航空器系統複習模組課程,以加強所有飛行員有關航空器系統之學科訓練,並在2019年7月開始實施,要求所屬飛行員須於12個月內完成此課程。