實支險和意外傷害險 因為這些原因保險公司賠到怕

實支醫療險和意外傷害險，保險公司賠到怕了，近來掀下架潮。本報資料庫

保險商品的下架潮，由實支實付險揭開序幕，但據瞭解，另一個最近也成爲保險業界矚目、成爲下架目標的，就是意外傷害險，近來已有不在少數的中大型壽險公司已通知銷售通路將停售該商品，之所以實支險和意外傷害險都成爲近來保險公司下架的目標，在於保險公司因爲各種原因，實在賠到怕，寧可改款上陣來「止血」。

這些原因，有些是保戶自己「人爲」，幾乎形同「詐保」而發生，另一種則是因爲進件數太高，使保險公司擔心理賠金額超過原本精算目標，還有一種，則是對保戶的失能理賠負擔已超過原先預期。

什麼是人爲？固然，沒有人願意生病，然而一旦生病了，保戶對於保險的使用，的確有不同的思維，所以「靠生病賺錢」這種說法，很多病友覺得不公平，但不能否認的確有某些保戶利用這種機會賺錢，最常見的就是懷孕生子。一位不具名的保險業者指出，靠實支實付險賺錢的，最常見的就是這種，一張實支保單現在一般大概保30萬，3張就是90萬，但在2019年尚未限制實支實付險最多隻能買3張時，很多人手上持有甚至5、6張以上保單都有，而令保險業者最常抱怨的懷孕生子理賠，就是保戶和婦產科醫院講好，明明可自然產，但不論如何都要弄成「剖腹產」，甚至胎位照片還不見得是本人的，之後透過多張副本理賠，竟然生一個小孩，可從保險賺到100萬，相關案例已經成爲保險公司內部訓練業務員經常可見的特案教材。

第二種情況，太多人進來投保之後使原先的精算結果失準、理賠金額失控；據瞭解，近來下架意外傷害險的保險公司，其中重要理由即在於此，這種情況之下，即使保險公司不下架商品，保戶要獲得覈保也很困難，就有保險銷售通路指出，保單送進去之後，客戶半年才獲得覈保。另外，像這次實支實付的醫療險掀起下架潮，也是因爲當一家接着一家停售，業者很害怕到時候會被大量進件所致。

第三種情況，在於意外傷害險的失能理賠金額實在太高。舉例來說，一位中高年紀的保戶，買繳費六年期的意外傷害險，每年繳1萬元，總保費6萬元，但倘若碰到意外傷害不幸失能，卻要賠1年24萬、共賠15年，此外還有「保費豁免」，有些甚至還能「雙豁免」，後面保險公司不但一面幫保戶繳保費，一面每月給保戶失能理賠金，甚至還把保戶後面得到豁免的保費，再貼現回來給保戶，這使意外傷害險的理賠，也成爲保險公司「失血」超過預期的主要險種。

在實支實付險，還有另一種最常見的詐保現象，在意外實支實付險經常發生，就是發生跌倒等情況，到中醫診所就診時，直接和診所說好，開假證明，例如，開給保險公司的都是一些跟跌打損傷相關的治療及用藥證明，但實際上買的全部都是養顏美容的用品，但意外實支險，若意外受傷時，僅在門診接受治療，不用手術也可理賠，因此，有心人士就常利用這塊洞來賺錢，診所也趁機向保戶推銷高價消費品，保險公司因此更覺被吃豆腐。

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