無錫虹橋醫院涉嫌騙保：醫療機構納入醫保難度升級？未來何往？

21世紀經濟報道記者韓利明 上海報道江蘇無錫虹橋醫院放射影像科朱成剛醫生向醫院上級管理部門實名舉報醫院涉嫌僞造病歷、騙取國家醫保基金一事，隨着央視新聞的報道，旋即引發輿論關注。

無錫市醫保局曾在7月迴應，“因提供的線索涉及人員較多，所反映問題距今時間較長，已提請公安部門協助調查。”9月22日，該醫保局再次公告，“已根據舉報線索受理調查、初步查實，並於8月30日行政立案；目前正會同公安、衛健等部門進行全面徹查，將依法依規嚴肅查處。”

北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇教授向21世紀經濟報道分析，“‘行政立案’是行政機關對行政管理相對人（這裡指無錫虹橋醫院）的違法行爲進行正式受理並啓動行政調查程序的一種行爲。這表明醫保局認爲該醫院存在涉嫌騙保的行爲值得進一步調查覈實，並將依法採取相應的行政措施。”

“行政立案的案件處罰結果可能包括：責令退回騙取的醫保基金；處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；暫停醫保服務協議，即醫院在一定期限內不能爲參保患者提供醫保結算服務；對於情節嚴重的，可能解除醫保服務協議，取消其醫保定點單位資格；涉及刑事犯罪的，依法移送司法機關處理。”鄧勇教授進一步解釋。

醫保基金切實關係到人民羣衆的利益，當前我國對醫保基金的監管趨嚴，隨着我國多樣化、差異化健康需求持續增長，各類型醫療結構合理合規使用醫保基金，或成其高質量發展的關鍵一環。

立案偵查，解除醫保服務協議

據朱成剛醫生反映，從2023年7月開始，醫院系統內出現了一些根本沒在他們科室做過影像檢查的患者病歷，他們既沒在醫院拍過片子，也沒有放射影像科歸檔的影像號，病歷記錄裡卻有“根據影像做出的診斷”。

這些病歷均由醫院體檢中心的一位陳醫生所寫，這位陳醫生平時並沒有參與放射科的工作，他出具的影像報告全部沒有影像編號，也沒有圖像，甚至沒有標註檢查部位。院內有知情醫生解釋，“檢查時不輸影像號，機器是不會運行下一步的，沒辦法做檢查。只有虛假的報告，纔沒有影像號。”

今年3月，朱成剛醫生將沒有影像號的病歷拍照留證，向醫院上級管理部門實名舉報後，這些病歷又有了影像號和片子；6月，朱成剛把這些病歷重新拍照片，對比影像號發現，這些號碼只存在電腦系統中，在放射科手寫的記錄本上，並未找到這些“患者”，且電腦系統中影像號的編碼方式也和放射科日常的編碼方式不同。

此外，他還發現一些不同年齡層患者的CT影像高度相似；有患者在做核磁共振檢查的1分鐘內，另有患者做了同項檢查，而機器做一次腰椎核磁共振檢查至少要花10到15分鐘；有的病歷還出現診斷上寫“左腦基底節區梗塞”，影像卻顯示爲右側。

針對此事件，9月23日，國家醫保局公告顯示，“國家醫保局派出飛行檢查組，於今日上午進駐該院開展專項飛行檢查。同時，國家醫保局指導江蘇省醫保局，派出20個檢查組進駐無錫市下轄所有區縣，對100多家定點醫藥機構開展全面檢查。”

據瞭解，目前，無錫市醫保局根據協議管理規定，已經作出與無錫虹橋醫院解除醫保服務協議的處理；當地公安機關已立案偵查，醫院有關人員已被控制，後續將依法嚴肅處理。

無錫虹橋醫院官網顯示，該醫院於2005年正式開業運營，目前爲二級甲等綜合醫院，是無錫市醫保定點單位。院內設有超30個科室，重點學科爲產科和骨科。放射影像科的醫生介紹中，只有兩名醫生，一位是超聲科的吳姓主任醫師，一位是放射科的鮑姓主任醫師。

納入醫保審覈趨嚴

今年4月，國家醫保局啓動2024年度全國醫保基金飛行檢查工作，在曝光的醫院違規使用醫保基金典型問題中，主要涉及七類問題，包括重複收費、分解收費、過度檢查、串換項目、超標準收費、虛構醫藥服務項目、將不屬於醫保支付範圍的納入醫保基金結算。

各種騙保手段也層出不窮。9月21日，國家醫保局公告顯示，江西贛州醫保部門在專項整治行動中，發現某村衛生室負責人肖某以方便其親友就醫購藥和避免社保卡遺失爲由，說服其親友把社保卡留存在該衛生室，共收集23張，通過虛開門診處方，騙取醫保基金3.8萬元。

醫保基金是人民羣衆的“看病錢”“救命錢”，黨的二十屆三中全會也強調“加強醫保基金監管”。醫療機構如何更規範地使用醫保基金？

康德智庫專家、上海東道律師事務所李超律師向21世紀經濟報道指出，“規範使用醫保基金需要多方面的努力和措施。只有加強監管、提高法律意識、加強信息化建設、建立舉報獎勵機制等多管齊下，纔能有效遏制‘騙保’行爲的發生，保障醫保基金的安全和穩定。”

具體來看，首先，加強監管力度是關鍵，通過定期檢查、隨機抽查、專項治理等方式，確保醫療機構合規使用醫保基金，同時建立健全醫保基金監管機制。其次，提高醫療機構和醫務人員的法律意識至關重要。此外，加強信息化建設也是規範使用醫保基金的重要手段。最後，應建立舉報獎勵機制，鼓勵社會各界積極參與醫保基金監管。

事實上，隨着醫保基金監管工作的推進，監管挑戰並不小。“第一，醫療機構數量衆多，醫療服務行爲千差萬別，增加了監管的難度。第二，違規行爲隱蔽性強，一些醫療機構和個人通過虛假診斷、過度治療、串換藥品等方式騙取醫保基金，行爲較爲隱蔽，不易被發現。第三，醫保部門與醫療機構、患者之間存在信息不對稱，難以全面掌握醫療服務的真實情況。”鄧勇教授解釋。

各類醫療機構違規使用醫保基金屢禁不止，“未來民營醫療機構、外商獨資醫院納入醫保審覈會更嚴格。”鄧勇教授分析，“醫保部門在審覈時會更加註重醫療機構的資質、醫療服務質量、管理規範程度等。可能會加強對醫療機構財務狀況、醫療行爲合理性、信息系統安全性等方面的審查。同時，對於有不良記錄的醫療機構，審覈將更加謹慎。”

從醫療機構運營角度看，“如果能夠通過嚴格審覈納入醫保體系，將吸引更多患者，擴大市場份額，提高醫療機構的知名度和競爭力。”鄧勇教授補充，“審覈嚴格可能增加醫療機構的運營成本和管理難度。需要投入更多的資源來滿足審覈要求，如完善信息系統、加強內部管理等。同時，一旦出現違規行爲，將面臨更嚴厲的處罰，對醫療機構的聲譽和發展造成重大影響。”

非公醫療機構如何發展？

企查查顯示，無錫虹橋醫院由上海美迪亞醫院投資集團有限公司擔任大股東並持股40%，涉及多起司法案件信息，例如今年9月因提供的患者病歷未能做到客觀真實準確及時完整規範，被民政和衛生健康局行政處罰1.4萬元。此外，該醫院投資集團旗下崑山虹橋醫院有限公司此前被曝出，要求醫生讓患者消費到7000元。

縱觀我國醫療市場，公立醫院仍佔據主導地位，民營醫院也在快速崛起。我國衛生健康事業發展統計公報顯示，2012年至2023年間，我國醫療衛生機構總數從95.03萬個增長到107.08萬個，其中公立醫院基本維持在1.2萬家左右，民營醫院從0.98萬家增加至2.66萬家，年複合增長率達到9.5%。

隨着我國社會經濟快速發展，疊加人民羣衆對健康需求的日益增長，以市場化的運作方式爲居民提供差異化的醫療服務，成爲老齡化趨勢下公立醫療資源的重要補充。政策加碼推動下，非公醫療機構面臨着前所未有的發展機遇。

今年6月，國家發展改革委等部門印發《關於打造消費新場景培育消費新增長點的措施》，強調鼓勵有條件的地區和醫療機構提供特需醫療服務，支持社會力量進入高端醫療服務領域；近日，我國相關監管部門也發佈通知，計劃在北京、天津、上海等多地設立外商獨資醫院。

但非公醫療在高速擴張過程中也暴露了許多問題。今年3月13日，國家衛生健康委聯合中央網信辦等九部門發佈《關於加強醫療監督跨部門執法聯動工作的意見》。其中，規範民營醫院發展被重點提及。可以預見的是，隨着我國醫保等各方面監管趨嚴，合規化發展才能行穩致遠。

“近年來，國家對醫療日益重視，醫療事業進入高質量發展期。從宏觀上來講，（非公醫療）大方向還是比較明朗。但也不得不看到這裡面存在很多挑戰，預計往後幾年發展會更難。重點是找準定位和發展方向，非公醫療在細分領域還有很多可發展空間。”有業內人士向21世紀經濟報道指出。

此外，價格歷來也是患者就診時的重點關注項目。21世紀經濟報道注意到，近期網絡流傳消息稱梅奧診所（Mayo Clinic，妙佑醫療國際）進駐中國，心內科門診會診收費高達586美元，從流傳的圖片看，心內科門診收費172-574美元，心臟超聲2350美元，不少評論直呼收費標準過高。

有知情人士向21世紀經濟報道表示，“梅奧未在國內開立門診服務，網絡流傳的是其在美國的門診費用。今年6月22日，中國首個妙佑醫療國際代表處落址和睦家上海院區內，爲患者及其家屬、轉診醫生、健康保險提供商和保險經紀人提供幫助。”

事實上，國內不少非公醫療機構不斷下調診費以吸引更多客戶。以廣州和睦家醫院爲例，該院在2023年11月下調部分服務價格，其中全科/兒科的診費從1235元下調爲800元，專科從1880元下調爲1200元。2024年9月1日起，廣州和睦家再次下調藥檢放耗價格，例如低劑量胸部CT從2285元下調至1110元。