癌友「非住院不理賠」於「法」有解？ 教授：不適合做通案處理

今年八月底有癌友自費使用癌藥，被要求不能以健保身分住院，想要住院僅能自費，否則健保將核刪醫院費用。圖／聯合報系資料照片

癌友住院理賠引爭議

自從今（2023）年8月底，有媒體轉刊登「臺灣全癌症病友連線，在臉書發佈訊息指出，有癌友接獲醫院通知健保署將盤查癌症病人短期健保住院，有這樣情況將核刪給付，並由醫師支付還款予健保署，所以即起必需用自費身份住院」的新聞後，與「癌友商保路斷」有關的爭議，就不時地出現在媒體上。

爲了解決癌友們的困難，非保險業主管機關的衛福部健保署，除了在第一時間釋出「暫緩稽覈與稽查的善意」外，還更進一步提出4點建議—「現有住院醫療保單採協議條款或調整費率」、「針對罹癌初期（零期或第1期）病患設計弱體保單」、「設計自費治療項目新保單」及「未來醫療險新保單落實實支實付原則」。

但是，壽險公會在邀集各大保險公司會商之後通過決議，針對衛福部健保署提出的建議，在「開發弱體保單」及「研發更多新商品」上，願意進行研議，卻一致反對「以批註條款或協議等方式，讓門診也能得到實支實付的理賠」。

可以這麼說，站在保戶（特別是癌友）及健保署的立場，商業保險若能理賠，自然可以解決癌友「龐大治療費用無處買單」，以及全民健保目前所面臨的財務困難。

只是相對地，身爲「當事」的人，不論是監理的金管會、業者代表的壽險公會，甚至各個商業保險公司，都因爲「身份角色的尷尬」，不是選擇「輕描淡寫」，就是選擇「不說話」。所以，筆者一直期待過往以來，就站在公平客觀角度的保險法學者，能對此一爭議，單純從更高的「法」的角度，提出相對中肯而務實的建議。

好在上個星期，一場由「臺灣保險法學會」主辦、《卓越》雜誌協辦的「癌症險承保範圍與理賠問題研討會」，就提供了一些解決問題的方向。筆者認爲，在這場研討會中，有以下幾個值得民衆（保戶）瞭解的重點：

理賠爭議不適合通案解決

首先，理賠爭議只宜「個案」處理，不適合「通案」解決。例如臺灣保險法學會理事，也同時是臺北大學法律學院教授的林國彬就提醒，如果公會要針對某一商品契約，做出一個全體適用的指導原則，將有違反《公平交易法》的可能。

他進一步以美國及歐盟爲例指出：「美國是直接把保險業務的部分，直接給『豁免掉』；歐盟的《競爭法》，則是把保險業裡面很多行爲，它用『個別除外』與『集體除外』給豁免掉。但是我們的公平法，並沒有特別對保險業，做任何業務行爲的除外。這一點可能是以後在思考時，我們必須要去注意的」。

對此，臺灣保險法學會副理事長，同時是政治大學法學院副院長暨系主任的葉啓洲，也不忘補充說明：「不適合做通案處理是因爲，各個公司原本使用的條款，把它定義的承保範圍就會不一樣。所以呢，把它在不同條款基礎下，讓它齊頭式，一律都採某一種標準來看，我覺得不是那樣恰當。而且我覺得在法律上，也較欠缺依據」。

他更進一步表示：「我們有很多原理、原則，做爲契約條款不足時的處理原則就好。或者是說有些概括式條款，比如「情事變更原則」，這是在《民法》上，存在很久的規定。當然這規定，不是完全針對保險契約，各種契約都有可能用到。但是，用『情事變更』，它本來就是『誠信原則』的稍微具體的規範方式。它可以由法院，針對某一些契約條款做基礎，去做一些新的調整的解釋。那可以避免齊頭式地，結果有時可能會『失之過寬』，有時候可能『失之過嚴』」。

醫療爭議不適用法律

其次，有關醫療方面的爭議，恐怕不適合用法律來解決。林國彬在研討會中，還舉了一個之前，在評議中心評議時，所發生過的案例—在評議中心的個案裡面，一些醫療個案，會請外部的醫療顧問，去做他的專業判斷，或提供意見。兩個醫生，可能意見不一樣。

然後，評議中心會再找第三位醫師的意見。好一點的結果，第三位顧問可能支持前面某一位醫生的意見，那醫療專業意見的結果比是二比一。但是不好的情況，第三位顧問又有自己的意見，就會出現「1：1：1」的結果。

然而林國彬坦言，當醫療的專業，變成「1：1：1」的時候，就要送評議委員大會，由「法律人」來解決醫療的爭議。這是他認爲，目前這些醫療理賠爭議問題，比較難解決的地方。「因爲，由法律的人，來『判斷』哪位醫師講的，比較有道理？就等於你『用醫生來判斷，哪一個法官所寫的判決比較合理』一樣的『不合理』。這個是很怪的，且是制度運作上吊詭的地方」，林國彬強調。

再者，如果是有關「保單契約條款本身」的爭議，是可以從「公平合理原則」，去做「對消費者有利」的解釋。但是，也不能忽略商業保險「對價平衡原則」。

林國彬非常支持，如果是契約條款有爭議，當然就要去做「對消費者有利」的解釋。但是，如果不是契約條款的爭議，而是醫療技術的改變，造成條款的適用有爭議，且病患找不到可以做癌症切除手術的治療方法時，對保險公司來說，就少了這方面的支出，並讓保險公司出現「費差益或死差益」。由於這個費差益或者死差益，並不是來自於保險公司，本身自我內部控制，所產生的效益，而是外部醫療技術帶來的結果。所以，它的total benefits（總收益），不能全部讓保險公司全部拿走。

林國彬非常能感同身受，所有罹癌的消費者、發生意外的消費者，或是發生保險事故的消費者，都是不幸的。但他也不忘再三強調，商業保險的本質，本有其界線。「保險業的資產，是對全體要保人、受益人的公平利益而存在。當你這邊多拿了，另外，就會有一些人『少拿了』（對價平衡原則）。可能是明天，可能是20年後。但是，對它的財務能力，就是一個不利的影響。且當理賠被扭曲，保險業減少商品，對消費者未必有利。所以，一般消費者一定都希望，癌症險可以放寬理賠。但是，還是要謹慎爲之」，他語重心長地說。

在聽完這場研討會後，筆者有以下兩大心得與建議，想要提供給包括不幸罹癌癌友在內的所有保戶們認識及瞭解：

商業保險vs.社會保險

第一，正如同「沒有人希望繳了保費之後，當自己發生保險事故時，卻得不到理賠」一樣，筆者相信會有更多「爲了移轉未來（特別是老年後）昂貴醫療費用」的目的，而購買各種健康險，卻很少用到保險理賠的保戶，也一樣不希望繳了一輩子保費之後，保險公司因爲理賠過多的財務風險而倒閉。

理由很簡單，就像林國彬教授所言，保險公司的經營及償付能力觀察，必須「長期觀察」。也就是說，保戶所獲得的理賠金，並不是完全來自於「自己過去所繳的保費」，而有一大部分，是來自於「其他保戶所繳的保費」。

其原理跟問題，就跟全民健保一樣，當個人所獲得醫療（理賠），並不是來自於個人所繳保費。所以，當某些人過於浪費健保資源時，整個健保的財務就將「無以爲繼」。

在此，筆者可以毫不客氣地說，那些希望「商業保險『社會化』」的人，是完全不瞭解商業保險與社會保險不同的一羣，且實在應該好好去看一下，衛福部自家網站上，所提供的兩者差異比較（請見下表）。

資料來源：https://www.mohw.gov.tw/cp-3161-26321-1.html

理賠爭議也要從醫療端解決

第二，保險理賠的爭端，如果只從保險（契約或法）端解決，而不是從醫療端解決，問題恐怕是「永遠無解」。爲什麼筆者這麼說？因爲，目前有關癌友所遇到的「保險無法理賠」爭議，焦點都還只在於「保單契約條款跟不上醫療科技的創新」，而將檢討的重點，全都擺在「商業保險」上。

然而擺在醫界面前最大的問題，就是「在健保核刪與總額給付制（目前每一健保給付點值，已不足一元，造成醫療院所『不賺錢』或『虧損』」。所以，各醫療院所莫不花盡心思，「努力向病患推廣」各式健保不給付的「自費項目」。

所以筆者在此，想拋出一個值得民衆深思的問題：就算商業保險真的能做到「理賠無金額上限」，醫師所建議的自費治療，真的是對病患最有利、毫無任何副作用，且100%值得一試的項目嗎？

相信以上問題，就算是醫師的答案，恐怕也是「未必盡然」。因爲根據過去採訪醫師們的經驗，許多醫師也坦言，「來自院方的壓力」，逼得他們不得不「捨棄健保，而推廣不一定是教科書『golden rule』裡的療法或藥物，反倒是費用更高，但不見得效果大幅高過健保給付的自費項目」。

舉例來說，商業健康險的契約條款中，有一個很重要的理賠前提是「必要性醫療（住院）」。根據壽險業精算師的說法，「非必要治療」由於沒有醫生進行把關，客戶可以自行決定「要不要治療」？如不除外，很容易導致少數人濫用全員買單的現象。

以上的意思是說：「可以人爲操弄的，無法掌握髮生率」，保單的費率精算，就容易出現「天差地別」的結果。這是因爲保單「死差或費差」會同時受到「發生率」及「給付範圍改變」兩大因素的影響。

例如之前，就有一位壽險公司精算主管對筆者表示：新科技雖然可能會讓保險公司，因爲「原本有些治療取消，而不用再給付」而獲利，但卻同時有可能因爲「理賠發生率變多」，而讓理賠給付大幅增加，導致保險公司出現嚴重的財務危機。

當然在資本主義社會中，想要徹底改變醫院「獲利極大化」的念頭，將是非常困難的。所以筆者才認爲，民衆未來若想真正避開「保單買了，卻無法獲得理賠」的誤區，只能從以下兩大對策做起：

對策一、趕緊重新檢視自己已買保單，並且再三確定有「買對及買到適當金額的保單」。就以這次癌友們的爭議爲例，假設沒有買到「一次給付」型的癌症險，而是傳統「分次給付」的保單，無法獲得足額保障的機率，恐怕是很高的。

由於每一種保單的保障範圍不同，所以，就如同「凡投資，不可能完全沒有任何風險」一樣，保戶一旦沒有「買對保單」，就是會產生「無法獲得理賠」的風險。

例如住院醫療險，它本來就不是專爲癌症治療，而設計出來的專屬保單，而是必須有「（必要性）住院」的前提，才能獲得理賠。且更重要的是：就算是實支實付型的醫療險，「住院醫療雜費」部分的給付，也有其理賠金額上限，不是所有住院的花費，買了這張保單，就一定能「全額給付」！

對策二、當醫院也必須賺錢之際，民衆更要「武裝」好自己，避免自己成爲「被醫院慫恿進行非必要性自費醫療」的當事人。有關這部分，請見筆者之前所寫的專欄—《「我是有錢人」迷思720》如何向不必要的自費醫療說No？！。