醫療險你買對了嗎？ 健保新制、醫生不能說的秘密
圖、文／今週刊二代健保，給付縮減，想要有品質的醫療服務，勢必得掏出更多錢。你可能知道，二代健保將從你的薪水和利息擠出補充保費，但你應該不知道，更嚴重的是你看病的品質也正逐漸下滑。一個源自健保局兩年前導入的DRGs支付制度，正讓你在醫院的檢查項目不知不覺減少，甚至淪爲醫院拒醫的「人球」。醫生無奈而說不出口的秘密，他們想說的是─你只能靠自己。這是一位公立醫院醫生的心聲：
「在DRGs支付制度下，你要有比較好的品質，你要病得有尊嚴，未來，你自己要負擔的額度一定會越來越多。
現在民衆求償意識高漲，完全不容許我們誤診，爲了不誤診，我們只能做更多的檢查去確認病情；但在DRGs支付制度費用管控下，未來只針對該次入院主要病情做檢查，減少醫療資源浪費。這聽起來很合理，只是對我們來說，爲了減少被告的機率，降低病人看診的品質是必然的趨勢。
疾病的判斷與處理是很複雜的。爲了不誤診，只能做更精密的檢查，但這絕對超過DRGs支付制度給這個疾病的預算上限。超過的成本醫院必須吸收，如果我手上多數病人在醫治後都超過預算，醫院會來檢討我的績效，未來有複雜症狀的病人來看診，我到底該不該收？
再者，DRGs支付制度下，一項費用只醫主要疾病，如果一次要看兩種需要開刀、住院的病症，爲了不讓醫院賠錢，我只能醫好一個病後，想理由請他出院，接着再住院一次。
在住院天數上，DRGs支付制度也有規定，要儘量讓病人手術後三至五天內出院，在DRGs制度下，對病人的給付是固定的，病人如果住院超過DRGs制度規定的天數，醫院就有可能賠錢，我們只好想盡辦法讓病人快點出院。
我不能說DRGs支付制度完全不好，但它確實存在許多隱憂，尤其對一些有複雜病症或者是老人來說，相對會受到比較大的影響。如果你想要維持與過去一樣的醫療品質，甚至更好，未來必須從自己口袋掏比較多錢。
也有人問我：爲什麼不開口叫病人自費呢？我很想，但我開不了口。病人或許當下同意，但在出院後，他可能會到健保局告我，說醫生慫恿他自費看診。」
未來，在DRGs支付制度影響下，想要有更好的醫療品質，自費比率及額度會變得比現在多，除非你的口袋夠深能夠因應，否則就該把生病的風險轉嫁給醫療險。
看到這裡，相信你心中一定畫起大問號，到底DRGs支付制度是什麼？未來，我也會受到這個制度的影響嗎？我該怎樣因應？
兩年前導入多數病人仍不清楚什麼是DRGs
DRGs支付制度的完整中文名稱是「診斷關聯羣」，是一種新的健保支付制度，早在二○一○年，已經有部分疾病納入DRGs支付制度規範下，例如婦科、骨科、耳鼻喉科等，只要住院、開刀都會受影響。但因爲它控制的是醫院的費用，病人根本不會知道自己正受這制度影響，甚至已經實行兩年多了，還有許多民衆搞不清什麼是DRGs。
曾在外商壽險公司擔任壽險顧問的王小姐，去年因爲膽結石，進行了一次膽囊切除手術；手術後，醫生告知她的家人，膽管似乎有發炎現象，必須要觀察一陣子，但住院三天後，還有黃疸症狀的她，在醫生的說服下出院了。「我的傷口部位就是隱隱作痛，那種痛不是傷口的痛，而是有個地方不對勁；但醫生只不斷強調是一般傷口的痛，要我放輕鬆回家休息。」王小姐說。
術後回家，疼痛卻讓王小姐無法入睡，終於在第三天再度到醫院掛急診。「這次我學聰明瞭，我直接告訴醫生請一次把我醫好，不管多少錢我都可以自費。」而這次她住了九天的醫院，終於把問題解決。
因爲身在保險業，王小姐對DRGs支付制度所造成的影響並不陌生，但她也只能猜測，是不是受到DRGs一次只看一種病的預算控制，讓她必須受兩次苦？而肝膽腸的部分，還是在第三階段纔會導入，難道醫院早一步執行了？這個問題，恐怕沒有醫護人員敢誠實說出答案。
※注：本文摘自9月19日出刊之822期《今週刊》封面故事，全系列包含「醫生說不出口的秘密」、「四大族羣應具備的醫療險漸進規畫」、「看懂癌症、重大疾病險的關鍵七問」、「一次搞懂醫療保險用語」共四篇。
(尊重智慧財產權，如需轉載請註明資料來源：今週刊822期 http://www.businesstoday.com.tw 謝謝！)
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