政協委員建言“惠民保”：建立特藥目錄“調進調出”動態機制

作爲醫療服務多元支付的關鍵，“惠民保”成爲2024全國兩會關注的焦點之一。

全國政協委員吳凡告訴第一財經，惠民保特藥保障存在一些不合理現象，特藥目錄缺失有效的“調進調出”動態機制，“這不利於惠民保特藥保障的公平性和有效性。”

全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長孫潔也表示，應規範和引導惠民保產品的發展，推動惠民保與基本醫保、大病保險等有序銜接；同時，要在確保精算平衡的基礎上，調整籌資和待遇標準。

缺乏有序銜接

以惠民保特藥保障爲例，吳凡表示，當前，腫瘤藥理賠額佔據惠民保特藥理賠總額的5成以上。一方面，4款主流國產PD-1藥物全部通過談判，大幅降價進入國家基本醫保用藥目錄；另一方面，4款進口PD-1均未進入國家醫保目錄，卻以高出國產PD-1數倍的藥價，成爲各地惠民保特藥目錄中的明星產品。

統計顯示，國產PD-1在國家醫保目錄內的適應症，與進口PD-1在惠民保特藥目錄中的適應症有較大重合，最高達70%。“這意味着，質量相當、治療同樣適應症的PD-1，卻因分處不同的藥品目錄，而呈現出極大的價格差異。而這一價差背後，是惠民保高昂的特藥理賠成本和參保人的巨大經濟負擔。”吳凡說。

目前，我國已有約1.4億人蔘加惠民保。2023年末，國家金融監管總局、國家醫保局聯合發佈《平穩有序開展城市定製型商業醫療保險(徵求意見稿)》，並提出定製型商業醫療保險（即惠民保）需“與基本醫保、大病保險和其他商保形成有序銜接”。

如何形成有序銜接？吳凡建議，第一，要進一步明確惠民保的定位與功能，與基本醫保和普通商業健康險形成差別定位，各有邊界，互爲補充。

第二，出臺惠民保的納保基本規則，根據各地的主要健康問題，優先納入基本醫保目錄尚未覆蓋的藥品適應症和藥品種類；制定惠民保特藥目錄“有進有出”的動態調整機制，提升惠民保特藥保障的公平性和有效性。

第三，參照“國談藥”的價格形成機制，指導制定惠民保特藥談判規則，形成合理價格，進一步減輕患者負擔，降低惠民保理賠壓力。

孫潔也表示，惠民保的特藥保障，要兼顧特藥的動態調整和待遇可持續性，確保特藥清單與基本醫保目錄更新同步調整，對於醫保已支付的部分避免重複支付，對於醫保未支付的部分仍提供理賠。

此外，孫潔稱，還需要規範特藥遴選機制，對特藥遴選流程公開透明，納入標準相對明確，充分考慮臨牀專家、藥學專家和藥物經濟學專家的評估意見。

動態調整機制

一位商業健康險領域的資深人士表示，即使在保持較高賠付率的前提下，惠民保每年仍有20%～30%脫落比例，惠民保的可持續發展是當下難題。

該人士稱，惠民保的動態調整機制，一方面需要緊跟每年醫保國談目錄的變化（藥物進入國談目錄後，惠民保就應該把這一藥物調出），另一方面，新增藥物要加入惠民保，這取決於在低保費的情況下，整體保險金額的空間大小。

動態調整機制如何建立？惠民保綜合服務運營商、圓心科技集團圓心惠保普惠保險業務中心總經理徐二鵬告訴記者，目前，公司通過“院內藥械清單”與“院外特定高額藥品清單”這兩份清單來對惠民保進行精細化管理。

徐二鵬稱，在進行產品設計時，一方面，可對“醫保目錄外住院醫療費用保障”實行目錄管理，將藥品與涵蓋心腦血管、神經系統及腫瘤治療等領域的先進器械耗材共同納入院內藥械清單；另一方面，在院外特定高額藥品清單方面，可調出已進入國家基本醫保目錄的藥品，補充當地居民高發的癌症用藥，進一步實現與基本醫保的銜接。

徐二鵬進一步表示，現有的商業保險責任通常也會寫明報銷範圍、順序、條件及報銷比例，也會與基本醫保報銷規則進行區分，同時商業保險在報銷時也會在醫療費用的發票和收據上進行標註，從而避免和基本醫保的報銷重複支付。

“我們希望業內可以多探索多元化籌資模式，鼓勵企事業單位和城鄉集體經濟組織爲職工和居民購買惠民保，並對特殊困難羣體進行參保補貼，豐富惠民保的支付渠道；同時，可以提升數據開放與共享水平，確保惠民保參保條件寬鬆、定價合理、保障責任實用。”徐二鵬說。