【思覺失調3】陳柏惟／司法精神病院降低「許多」社會成本 需法務部全力支援
● 陳柏惟／立委
接續上一篇話題〈陳柏惟／殺警案後 精神犯罪處置怎改善？〉，要解決精神障礙犯罪者的就醫問題，設立「司法精神病院」來處理嚴重病犯的呼聲再起，而法務部與衛福部於五月初公開表示，已有共識籌設「司法精神病院」，衛福部負責醫療，法務部負責維安。
爲何設司法精神病院？有什麼好、壞處？
我們簡單說，應該蓋司法精神病院的三個理由：
介在監獄與一般精神病院之間，其維安措施較接近監獄，但提供服務團隊則和合格的精神病院相同。
2. 有效降低病犯再犯率
控制其他變項後，從司法精神病院出院的病犯，其再犯率比從監獄出獄低。
3. 分級治療
大部分先進國家都提供精神疾病犯罪者不同層級的監控，以反映各病人的風險性，一般精神醫院較難處理的高暴力風險病犯，或犯下重刑病犯，則可在此進行處遇。
▲ 設司法精神醫院，治療成本不便宜，但用在適合病人身上，可降低許多社會成本。（圖／陳柏惟提供）
司法精神醫院 三大疑慮
1. 錢
根據統計，加拿大、英國、荷蘭的司法精神醫院，每年每位病犯住院成本大約在46萬7千到60萬左右，高出臺灣每年監護處分住院開支24萬高，根據國外經驗也遠高於一般住院病患。
而在英國與威爾斯，司法精神病犯逐年上升，支出甚至到精神醫療總支出的15%，這是一個頗大的負擔。
2. 人格疾患（Personality disorder）：
大部分國家則較不願意照顧這類族羣，傾向讓他們留在監獄。比較特別是，荷蘭的司法精神醫學系統裡面，關押了許多人格疾患的病人。
3. 國際趨勢？
各國對司法精神病院的重視程度差異不小，有的上升，有的下降。但若放大到整體司法精神醫學病牀，上升的國家還是較多。
在15個歐盟國家中，司法病牀從0.8／10萬（法國）到13.1／10萬（德國）不等，大多比臺灣多。
而司法精神病牀的趨勢，也和減少中的一般精神病院不同。如果我們要擴增司法精神醫學病牀，全部投資司法精神病院恐怕不合成本，可能還是要依需求多元配置才恰當。
▲ 臺灣的司法病牀，相對歐洲先進國家偏少。（圖／陳柏惟提供）
司法精神病院怎麼蓋？爲何臺灣蓋不出來？
我們團隊特別找了一些「教你蓋司法精神醫學病院」的回顧性論文，參照國外實例，大概整理出幾點要注意的前提：
1. 收治病患標準
目前設定高風險個案，合併反社會人格困難照顧個案，但性侵害、藥酒癮病犯是否要收治（要收可能就要有次專科醫師與團隊），這些都要先討論好。
2. 病院定位
要算區域醫院？地區醫院？ 有無教學功能？ 要用何種評鑑與設立標準？ 因爲沒有經驗都需先想好。
3. 新設或改裝
新設可以量身打造，改裝比較省錢，可以找閒置的療養院，或由監獄土地撥給改建。
臺灣地狹人稠，若設立司法精神病院是否會引起抗議？地方政府能否配合支持？這些都是問題。
國內目前司法精神醫學預算有限，且照顧病患個案複雜性高、病人數目預期較低，又沒有其他收入挹注，以財務面來看，不利醫院營運，難以獲利。在缺乏盈餘分配下，招募公職醫師並不容易。
但培養一位學有專精之司法精神醫學專家（包含醫師、心理師、社工師、專科護理師等）非常困難，找不到人根本無法開業啊！
6. 整合服務
在監護處分過程，乃至結案後，隨着患者病情與風險改變，以及治療、復健、矯治需要，治療場所也會改變，這需要有良好的轉銜，一般地方政府下轄的衛政、社政系統能否配合，就是另一個問題。
7. 保全
這也是目前衛福部與法務部意見不同處，法務部只想訓練保全就好，但衛福部則因病犯的暴力風險，認爲醫院規格無法處理，保全也沒有公權力，因此希望法務部編制加護與矯正人力進駐，甚至由法務部主管，衛福部協助醫療業務。
▲ 司法精神病院怎麼蓋？七大重點需注意！（圖／陳柏惟提供）
事實上，根據實證，機構的治療環境非常重要，因爲這些族羣的特性，保全是重要的照護元素，且可被分爲結構性或環境性，程序性和相關部分。
證據顯示，在司法精神病院中，高保全照護，認知行爲介入，心理衛教和抗精神病藥物治療都有效果，但證據力較低，缺乏大規模RCT。總之，若法務部沒有認真來處理維安的問題，司法精神病院就開不成。
從以上這些困難，你就知道爲何司法精神病院卡這麼久了。
我們希望這幾個月內，衛福部與法務部能確實協商，從世界案例與實證中，先整理2～3種可行方案，接着比對現行匡列經費、場地、人力，來選擇最適方案！
設立司法精神病院要有什麼配套？
司法精神病院一但成立，任務可能很多，從訴訟前的受審能力鑑定，到犯罪者急性發作時保護患者，或承接法院之強制治療命令，協助患者回歸社會等，任務相當龐雜，且治療成本耗資巨大。
因此，司法精神病院如何與治療成本相對較低之病監、以及一般精神病院區隔，以及互相合作，引進「風險降階」之轉銜制度，以達投資效益之最大運用，亦是設置司法精神病院前所需事先規劃的。
▲ 英國司法精神醫學體系的特點是「風險降階」，在治療過程中，可能會有非常多的轉介。（圖／陳柏惟提供）
我們可以來看日本與英國的例子。
以英國來說，在精神障礙犯罪者接受處遇的期間，他可能會在監獄、司法精神醫療體系、一般精神醫療體系內轉換，而司法精神醫療體系也和司法社區醫療，以及風險降階與支持性住居機制結合。其特色是會隨患者治療進度多次轉換處遇場所，優點是依風險分級、降低成本，但也有頻繁轉換時，交班追蹤麻煩的問題。
而我國法界對日本司法體系之瞭解、交流頗多，日本在精神障礙犯罪者的治療上大致分爲「指定入院醫療機關（醫院）」、「指定通院醫療機關（門診、社區治療）」兩大類，並設立保護觀察所，由專業人員來追蹤在社區的病犯狀況，從住院退院，或是從社區治療中結案轉回一般精神醫療體系，都需地方法院裁定（而不是由地檢判定），其風險控管的機制兼具彈性與嚴謹，也是可參考的方向。
▲ 日本司法精神醫療體系，強調法務省（類似法務部）、厚生勞動省（類似衛福部）共管，在住院與社區體系的轉換，需要透過法院裁定，設計較爲嚴謹。（圖／陳柏惟提供）
司法精神病院 需法務部全力支援
總結上述證據與經驗，我們除了設置「司法精神病院」，更要在前端的審判，到後端的社區處遇，做好風險分級、轉銜、個案追蹤管理機制，好讓司法精神病院與現有的司法精神醫學病房，未來希望有「司法社區醫療體系」配合，建立起司法精神醫學的網絡！
而最後我也要強調，犯罪無法完全醫療化處理，很多時候，我們不能指望精神醫療「治癒」病犯，甚至有些人格疾患、暴力特質，仍須迴歸矯治系統處理，強化外部控制，甚至在無法降低風險下，永久地與社會隔離，這也是司法精神病院一定要有法務部全力支援的原因！
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